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【摘要】 目的 探讨免T管腹腔镜胆总管探查取石术的围手术期护理的体会和重要作用。方法 对我院实施的37例免T管胆总管探查取石术进行回顾性分析，并总结围手术期护理经验。结果 本组37例患者均获得一期手术成功，术后进食早，平均住院时间、输液总量和疼痛评分比常规手术明显减少。结论 免T管腹腔镜胆总管探查取石术是安全的，正确的围手术期的护理对其有重要的作用。
关键词 腹腔镜 胆总管 护理
【Abstract】 Objective To determine the importance of nursing in common bile duct（CBD）exploration by laˉparoscopic procedure without T-tube.Methods Retrospective analysis was carried out in37cases of laparoscopic procedure withoutT-tube in our hospital，and nursing experience about perioperative care was summarized.Results The sutures were all successful in37cases，all objects were better than in the OCBDE with T-Tube.Conclusion Common bile duct（CBD）exploration by laparoscopic procedure without T-tube is safe and the appropriate nursing is important.
Key words laparoscopy common bile ductnurse
如今随着腹腔镜外科的技术及器械的提高和更新，临床应用免T管腹腔镜下胆总管探查取石治疗胆总管结石，具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻微及住院日缩短等优点，易被患者接受。我院自2000年11月～2003年12月共行免T管腹腔镜下胆总管探查37例，均获得成功，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
37例患者中，男15例，女22例。年龄17～67岁，平均年龄45岁。其中胆总管结石合并胆囊结石35例，胆道蛔虫症2例。诊断依据:术前B超及术中造影。对术前B超或术中胆道造影提示胆总管内径小于7mm或结石直径小于8mm者，行腹腔镜联合胆道镜经胆囊管行胆总管探查;对胆总管内径大于7mm或结石直径大于8mm或肝总管合并结石、或经胆囊管探查失败者，行腹腔镜下胆总管切开探查。并对取石后经胆道镜结合胆道造影确诊无残留结石，胆道镜下乳头开闭良好，胆道造影远端通畅者，行腹腔镜下胆总管切开一期缝合术 ［1～3］ 。
2 护理要点
2.1 术前护理
2.1.1 术前评估 入院即给患者进行认真评估，了解患者的年龄、职业、文化程度及相关健康资料，重点要注意是否有糖尿病、高血压、心脏病、呼吸系统疾患，特别要问清楚手术史，并有针对性的进行宣教。术前随同医师查房、参加病例讨论、了解病情、参与手术方案的制定，明确观察和护理要点。这对手术顺利进行和术后早日康复有重要意义。
2.1.2 护理宣教 良好的心理因素对疾病的治疗和康复有着积极的作用，因此，护士应用和蔼的态度、认真的工作、娴熟的护理技术赢得患者和家属的信任。术前宣教有重要作用，在术前由专人应用通俗易懂的语言，详细的给患者及家属介绍腹腔镜胆囊切除术及胆总管探查术的过程，及术中术后可能的并发症，告知有中转开腹的可能。取得患者及家属的理解和配合。
2.1.3 术前准备 （1）皮肤护理:与上腹部手术备皮范围相同。（2）胃肠道准备:术前2d护士要做好宣教工作，术前2d禁食易产气的豆类、牛奶等食品，以免肠道过于饱胀而影响手术操作。术前12h禁食固体食品，4h禁食流质食品。必要时手术前晚可行灌肠，有利于患者术后恢复。（3）麻醉前用药:手术前1d晚上患者若精神紧张，可予肌注安定针10mg;术前30min遵医嘱予鲁米那针0.1g、阿托品针0.5mg肌注。术前半小时常规预防性静脉注射抗生素，以减少术后感染。
2.2 术后护理
2.2.1 一般处理 （1）病情观察:术后严密观察病情，注意患者生命体征变化，监测血氧饱和度。对尚未完全清醒的患者要适当保护，防止坠床，注意保暖，给予吸氧，促进肺换气，减轻CO 2 气体所致酸中毒的可能性。护理中对于发生呕吐的患者应将头偏向侧方，防止误吸，及时清理呕吐物，观察呕吐物的性质和量。还应观察有无腹痛、腹肌紧张;皮肤及巩膜有无黄疸。（2）体位及饮食:术后6h可以起床活动，也可以进流质，次日进半流质，避免摄入牛奶、甜豆浆、过甜流质等产气食物，防止术后肠道胀气。术后第3d可进普食。（3）切口护理:常规免T管腹腔镜下胆总管探查术后腹部有4个切口，都是用胶布粘贴。需注意有无红、肿、渗血等情况。如无渗血、渗液，无需特殊处理，待切口自然愈合后后揭开胶布即可。如有少量渗液，局部用PVP液涂搽。（4）引流管的观察及护理:一般等患者清醒后可拔除胃管及导尿管，患者能自行排气及排尿。少数患者根据病情适当延长留管时间，注意观察引流液的量和性质。部分留置腹腔引流管的特别需注意引流液的颜色、性质、数量等情况，需及时与医师联系。（5）疼痛护理:依据成人0～10疼痛程度评分法作为客观的疼痛评估的工具，疼痛评分大于4则向医师报告并遵医嘱予以处理。（6）并发症的观察 ［4］ :主要是胆漏、腹腔内出血、肝内外胆管损伤、皮下气肿以及静脉血栓等情况的观察。密切注意患者的生命体征变化以及腹部体征的变化，皮肤、巩膜颜色是否黄染。一般都能及时发现问题并与医师联系。
2.2.2 康复护理 （1）鼓励患者早期下床活动，以减少肠粘连的发生，改善呼吸、循环功能，并能促进胃肠道功能恢复。（2）饮食指导:指导患者低脂饮食，忌油腻，蛋黄及油炸食品，进食后出现消化不良症状时口服助消化药物以帮助消化。
3 结果
本组37例患者均行免T管腹腔镜下胆总管探查术，手术时间1.5～5.0h，平均3.0h。术后平均住院时间4d。术后总输液量平均5000ml，较常规手术明显减少。术后6h可进食。本组无并发症，术后随访2～13个月，平均6个月，无结石再发或胆管狭窄。
4 讨论
该手术无T管引流，术后无T管滑脱的危险，避免经T管逆行感染及沿T管胆汁渗漏等可能。术后胆汁不会从T管中流失，避免了由此引起的消化不良及电解质紊乱，并大大的减少了禁食所致输液量和住院时间。患者腹部无T管留置，心理上有自信，可以早期下床活动，减少肠粘连的可能及长期卧床导致的其它并发症如:肺炎、尿路感染、深静脉血栓形成等。
由于免T管腹腔镜下胆总管探查是新术式，无T管留置，护理工作量较小，充分体现了腹腔镜手术的优越性。但是护理人员不能因此而掉以轻心，应注意观察腹部体征的变化，皮肤及巩膜的颜色变化和引流液性质等，及时发现和处理并发症。
本组病例通过术前加强心理护理和积极术前准备，全部患者接受手术，并主动配合。术后在严密观察生命体征的基础上，加强术后护理及康复指导，无1例发生并发症，手术均获得成功。我们认为:免T管腹腔镜下胆总管探查是安全的，具有创伤小、疼痛轻、疤痕小等优点。正确、精心的护理配合可以促进患者的康复。
参考文献
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作者单位:1 310016浙江省建德市第一人民医院
2 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
（收稿日期:2004-08-16） （编辑小 磊）