点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨应用AF器械治疗严重腰椎骨折椎管狭窄的间接减压复位作用及临床疗效。方法 回顾性分析应用AF器械治疗的39例严重腰椎骨折患者的临床资料。对术前、术后随访时受伤椎体的X线片及CT片椎体前后高度、后凸角度、椎管内径进行测量分析。结果 AF间接减压复位治疗严重腰椎骨折的椎前缘矫正率为（80±10.5）%，后缘矫正率为（83±5.7）%，后凸矫正率为（89±12.3）%，椎管内径回复率为（88±8.5）%。结论 对于无神经症状的严重腰椎骨折，无论椎管骨片占位程度如何，均可用AF器械间接减压复位治疗达到满意的临床效果，无须切除椎板直接减压。
关键词 AF器械 腰椎骨折 椎管内径 间接减压
我院应用AF器械手术治疗无神经症状的严重腰椎骨折患者39例。手术中均未行椎板切除。现对手术方法、手术疗效进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年7月～2004年7月我院共收治无神经症状的严重腰椎骨折患者39例。其中男30例、女9例;年龄22～64岁，平均44岁。其中L 1 骨折25例，L 2 骨折8例，L 3 骨折5例，L 4 骨折1例。交通事故伤8例，高处坠落伤31例，合并跟骨折4例。
1.2 骨折分类与分型 腰椎屈曲压缩性骨折按Ferguson分类分为3型（即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）。其中Ⅲ型:为椎体压缩，椎体后上缘骨折，骨折片突入椎管;前、中、后柱均损伤，一般无神经症状。腰椎爆裂性骨折，按Altas分类，分为5个主要类型。即A型、B型、C型、D型、E型 ［1］ 。本组病例均为无神经症状的单一腰椎骨折病例，其中屈曲压缩型Ⅲ型，19例;爆裂性骨折:A型3例、B型20例、C型2例。
1.3 手术方法
1.3.1 麻醉与体位 麻醉:采用连续硬脊膜外麻醉。体位:患者俯卧位，用软枕将双肩、上胸部及骨盆垫高，腹部悬空。一方面借重力作用部分恢复生理弯曲，一方面减小腹压，使背部血管压降低减少术中出血及渗血。
1.3.2 定位和显露 根据体表解剖标记初步定位，以伤椎为中心，手术切口长约12cm;上腰椎可通过借助第12肋参考确定节段，最后通过术中摄X线片确定正确节段，充分显露伤椎上下正常椎骨的横突及上、下关节突;寻找并确定进钉点。
1.3.3 植入螺钉复位及固定 经X线片确定正确平面，并确定进钉点植入螺钉。植入螺钉时应确保螺钉穿过椎弓根后与椎体上、下终板平行。螺钉深度应达椎体2/3，不能破出椎骨前壁。螺钉与棘突间夹角，由术前CT片决定。成功植入螺钉后，将安装好的并调整到适当长度的正反螺纹角度螺栓及套筒从表面放入，旋紧螺钉尾端螺帽，螺钉即自动按角度螺栓规定角度控制椎体按生理弯曲弧度重新排列;同时，前纵韧带及前半部分的纤维环紧张可牵引前方被压缩的椎体恢复椎体前缘高处，后纵韧带及纤维环的后半部紧张亦可使压缩和进入椎管的骨块回位。按提供撑开力的方向转动正反螺纹套筒，对伤椎进行均匀撑开。撑开时应双侧交替进行。术中观察棘间距离、小关节突间距离达到均等正常时为宜。尽量用力撑开达到阻力加大时，但切勿过度撑开。术中摄X线片，复位满意后放入横连杆最后锁定。术中于椎板间、小关节突间植骨。术后无须放置负压引流管。
1.4 观察指标 依据术前、术后X线片，CT片测量伤椎前缘高度，后缘高度，椎管内径（椎管受堵指数 ［2］ :正常为0，椎管堵塞1/4为1，2/4为2，3/4为3，完全堵塞为4），后凸Cobb角;计算椎体前后缘矫正率、后凸Cobb角矫正率及椎管内径的回复率。
2 结果
对于无神经症状的严重腰椎骨折、不经椎板切除术，应用AF器械具有较好的复位作用及间接减压作用。伤椎前缘矫正率（80±10.5）%;后缘矫正率（83.2±5.7）%，椎管内径回复率（椎管受堵指数矫正率）（88.1±8.5）%，后凸Cobb角矫正率（89±12.3）%。均得到满意矫正。结果见表1和图1～3。
表1 AF内固定治疗腰椎骨折效果 （略）
3 讨论
3.1 AF的设计特点及复位机制 AF技术是一种脊柱骨折后路短节段内固定技术，具有简便、实用、经济、效果良好的特点。对于脊柱骨折首先要解决的问题就是对抗轴向的载荷，恢复椎体高度，并使受伤的节段与上、下相邻节段重新排列整齐并恢复生理弯曲，从而达到承重的平衡状态。AF就是根据上述问题而设计的。它具有短节段性，三维空间6个自由度可调整性及坚固的稳定性。对于腰椎爆裂骨折和压缩分析，正确植入椎弓根螺钉后，将装好并调整到适合长度的正反螺纹角螺栓及套筒放入螺钉上，旋紧尾端的螺帽，螺钉自动按角度螺栓规定角度控制椎体按生理弯曲的弧度重新排列，同时前纵韧带及前半部分纤维环紧张，可牵引前方被压缩椎体恢复高度而复位，按提供撑开力的方向转动正反螺纹套筒，对损伤节段进行撑开。由于角度螺栓的作用，撑开力不是对脊柱实行垂直的撑开力，而是沿生理弯曲弧度的撑开力。因此可使前后纵韧带、纤维环、小关节、棘间及棘上韧带在生理弯曲状态下均匀伸展，各种骨连接装置牵引损伤的椎体最后达到解剖复位 ［3］ 。
3.2 椎管内骨折块的复位及间接减压 椎管前壁连接结构由后纵韧带（PLL）椎间盘纤维环后部，椎体后壁及附于其上的骨膜等组织构成，严重的腰椎骨折往往造成骨折椎后壁骨块突入椎管，或致椎管狭窄或压迫神经脊髓。手术治疗使骨块复位恢复椎管内径是手术成功的一项重要指标。骨折块间接复位通常认为后纵韧带的张力起到重要的作用。除后纵韧带外还发现能使椎体后壁骨折块间接复位的另一途径是位于后纵韧带深部下面的椎体后壁与椎间盘纤维环的相连，其作用可能较PLL更重要 ［4］ 。还有研究表明，椎体后外侧复合体（包括椎弓根、横突、关节突和周围的韧带结构）对椎管内骨折块的复位起作用 ［5］ 。关于器械复位方法一种意见认为轴向撑开力是最主要的复位力，宜先撑开，然后恢复生理弧度，这样有利于骨折块的复位。另一种意见认为恢复生理弧度较重要，宜先在“原位”恢复生理前凸，然后撑开，这样对恢复椎管内径、椎体高度及恢复生理前凸更有利。AF技术即是后一种意见的体现。利用适度的撑开力，依靠后纵韧带和椎体后壁与椎间盘纤维环后部的连结等，能使严重的椎骨骨折，椎管受压，恢复到较好的程度，从而达到间接减压的作用。这被本组临床资料所证实（表1、图1～3示），然而对未完全复位的椎管内骨块，若无神经压迫症状无需完全解剖复位;有资料研究表明:骨折引起的狭窄椎管有自发性塑形和重建现象，即椎管内骨块可随时间而部分吸收 ［6］ 。
3.3 关于椎板切除减压 椎板切除是到达椎管的手术途径，20世纪50～60年代人们对脊椎骨折伴脊髓损伤曾做过很多椎板切除手术，称之为椎管探查或脊髓减压。长期以来认为脊柱骨折椎管占位性改变压迫椎管内结构只有通过切除椎板直接减压来完成，有学者认为椎管狭窄超过50%可作为手术切除椎板减压指征。因此脊椎后路手术椎板切除减压是最基本的术式。对脊柱骨折伴椎管内骨片占位改变进行无选择性椎板切除的质疑始于20世纪70年代，人 们发现有很多手术是不必要的或是害大于利，反对把椎板切除术作为脊柱骨折的常规治疗方法［1］ 。这是因为脊柱严重骨折（如爆裂骨折），在脊柱前、中柱均受损伤并失稳的情况下，再人为地切除脊柱后柱结构，会使脊柱彻底失稳。因此在行脊柱后路手术时尽量保留后柱结构，避免椎板切除。AF后路短节段内固定术，在无需切除椎板的情况下，能纠正病理畸形，恢复伤椎高度，使因高度丢失而突入椎管内的骨块回位，重建椎管及生理弯曲，使受伤节段达到或几乎达到解剖复位，去除脊髓及神经根前方压迫，达到间接减压作用。笔者的临床资料显示（图3:严重腰椎骨折尽管椎管严重受压狭窄，在不切除椎板的情况下，利用AF技术，完全能够获得较满意的椎管骨块回位，椎管间接减压效果。因此笔者认为严重的腰椎骨折，若无神经症状，无论椎管受压情况如何，使用AF内固定技术均不考虑行椎板切除减压术。
（本文图片见附页2）（略）
参考文献
1 贾连顺，李家顺.脊柱创伤外科学.上海:上海远东出版社，2000，133-487.
2 池永龙，毛方敏，林炎，等.胸腰椎损伤影像学三维定位综合分类的建议.中国脊柱脊髓杂志，1999，9（5）:253-256.
3 邹德威.脊柱骨折后路短节段AF内固定技术.中国脊柱脊髓杂志，2001，11（2）:118-120.
4 Sjostrom L，Karlstrom G，Pech P，et al.Indirect spinal canal decompresˉsion in burst fractures treated with pedicle screw instrumentation.Spine，1996，21:113-123.
5 Fredrickson BE，Mann KA，Yuan HA.Reduction of the intracanal fragˉment in experimental burst fractures.Spine，1988，13:267-271.
6 Luuk WL，Fontijne WP，Stijnen T，et al.Spontaneous remodeling of the spinal canal after conservative management of thoracolumbar burst fracˉture.Spine，1998，23:1057-1060.
（收稿日期:2004-10-27）
（编辑毅 文）
作者单位:201300上海市南汇区中心医院骨科