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骨性关节炎（osteoarthritis OA）以关节软骨退变为特征 ［1］ ，其中，膝关节OA最为多见。临床观察膝关节OA的临床表现、疼痛部位和疼痛程度有很大差别，根据每一位患者的临床特点进行针对性治疗是提高疗效的关键。然而，目前尚缺乏对膝关节OA疼痛部位和对治疗有指导意义的理想分类方法。本研究对266例膝关节OA患者进行了详细临床观察和临床分类，对每一位患者进行针对性治疗，取得了良好疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组266例，男15例，女251例。年龄40～82岁，平均58岁。单侧发病121例，双侧发病145例。病例来源于门诊和住院治疗患者。对每一位患者由同一医生详细记录患者的病史、疼痛部位、程度、关节积液、关节畸形和关节功能，摄膝关节正位、侧位X线片。将全部资料进行分析，作为分类和治疗的依据。临床体征:胫骨髁内侧压痛111例，股骨髁内侧压痛48例，髌上囊或髌下囊压痛22例，髌-股关节压痛11例，股二头肌腱压痛5例，膝关节后内侧鹅足压痛3例，关节积液62例，髌-股关节摩擦感118例。同时有2种以上体征者168例。
1.2 分类方法
1.2.1 轻型 病史短，小于3个月。关节周围疼痛为主，表现为关节周围局限性压痛，或关节内疼痛，髌骨挤压痛阳性。关节功能不受限，关节无畸形，不影响行走。X线片表现不明显。
1.2.2 中型 病史长，3个月到数年。（1）滑膜炎型:关节囊肿胀、压痛，关节积液明显。可有膝内翻畸形，影响行走。X线片显示关节囊肿胀，关节间隙变窄，以股骨-胫骨间隙为主，骨刺形成，可有关节游离体。（2）关节摩擦型:关节内疼痛，关节摩擦感或摩擦音明显，关节积液不明显。关节功能轻度受限，可有膝内翻畸形，影响行走。X线片显示关节间隙变窄，以髌骨-股骨间隙为主，髌骨关节面不光滑，密度增高，骨刺明显。可有关节游离体。
1.2.3 重型 病史漫长，常在10年以上。关节内持续疼痛，关节囊肿胀或有机械样摩擦音和摩擦感，关节畸形明显，功能障碍，严重影响行走。X线片显示关节变形，间隙明显变窄，关节面不光滑，有巨大骨刺。
1.3 治疗方法
1.3.1 轻型（65例） 关节周围痛点局部封闭。有髌骨挤压痛者得保松关节内注射，疼痛均迅速缓解。
1.3.2 中型（180例） 19例滑膜炎型关节镜下关节冲洗，滑膜切除。有关节游离体者同时摘除游离体。术后关节加压包扎1周，积极行不负重功能锻炼。术后关节积液消除，疼痛缓解。不接受手术的患者口服非甾体类消炎止痛药或关节穿刺抽关节液、关节注射透明质酸，疼痛能部分缓解，但关节积液不易消除。关节摩擦型关节腔注射透明质酸，积极行不负重功能锻炼，疼痛缓解。
1.3.3 重型（21例） 需行人工关节置换。身体素质差，不能接受手术者，关节内注射透明质酸及不负重功能锻炼能部分缓解疼痛。
2 结果
随访3个月～3年，轻型患者疼痛迅速缓解，疗效明显，部分患者疼痛复发再次治疗疼痛迅速缓解。中型中滑膜炎型患者关节镜下滑膜切除疗效满意。不接受手术者积液不易消除。关节摩擦型关节内注射透明质酸治疗疗效显著，能较长时间保持不复发。重型患者保守治疗能部分缓解症状，改善功能。彻底治疗应行人工关节置换。
3 讨论
膝关节OA病理变化较为复杂，不仅表现为关节软骨的退变，而且表现为软骨下骨、滑膜组织、肌腱、韧带、关节囊以及关节周围肌肉等组织的广泛退变。因病情程度不同，患者的表现也不同，患者的疼痛原因和疼痛部位各有特点。目前尚缺乏膝关节OA疼痛原因和部位的理想分类方法，对患者的治疗趋于一般化，缺乏针对性。
本组根据患者的疼痛部位、程度、关节功能及X线表现进行分类，按疼痛原因将疼痛分为关节周围疼痛和关节内疼痛，并明确分出滑膜炎型和关节摩擦型2种临床表现和治疗方法均有明显不同的类型。本分类方法不仅明确区分了膝关节OA患者的不同类型，还能确定患者的疼痛原因和部位，有利于对各型患者分别进行针对性治疗。该分类方法主要根据临床表现，方法简单，实用性强，尚未见报道。本组临床观察，膝关节OA疼痛表现为关节内和关节外疼痛2种。关节内疼痛由滑膜炎、关节软骨摩损、关节不稳和关节畸形所致。关节外疼痛由关节囊、关节周围肌腱、韧带劳损、退变有关。患者疼痛主要发生在关节外，以胫骨和股骨内侧髁区域为主。关节周围各肌腱、韧带和关节囊附着点均可为疼痛部位。部分患者疼痛在关节内，表现为关节屈伸活动时疼痛、关节摩擦、关节积液和髌骨挤压痛。按照疼痛部位分别采取关节外痛点封闭和关节内注射透明质酸或得保松注射取得了快速止痛效果。本组观察到，滑膜炎型和关节摩擦型是2种性质和特点不同的类型，前者以关节积液和滑膜增生为主，女性多见。后者以关节软骨摩损、关节面不光滑为特点，男性多见。2种类型应采取不同的治疗方法。
本组对部分滑膜炎型患者行关节镜下滑膜切除结合综合药物治疗，疗效满意。关节摩擦型患者对透明质酸关节内注射疗效确切。透明质酸能增加关节润滑，减少摩擦阻力。本组观察，透明质酸关节内注射尤其适合于关节摩擦型患者，轻型患者不需要注射，滑膜炎型患者因有关节积液，疗效低于关节摩擦型，表明该分类法有利于按患者的不同特点进行针对性治疗，提高疗效，对临床工作有明确的指导意义。膝关节OA的综合性非手术治疗占有重要地位 ［2］ ，本组患者均行不负重膝关节屈伸功能锻炼。不负重膝关节屈伸功能锻炼能增强股四头肌肌力 ［3］ ，润滑关节，防止症状加重，是保证疗效的重要措施。
参考文献
1 叶永平.膝关节骨性关节炎致病因素研究.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1999，20:1-3.
2 Joseph A，Buckvalter，Willian V，et al.The increasing need for nonoperˉatial treatment of patient with osteoarthritis.Clin Orthop，2000，385:36.
3 Hiroshi yamada，Tomihisa Koshisa，Naotaka Sakai，Tomoyuki Saito.Hip adductor muscle strength in patients with varus deformed knee.Clin Othˉop，2001，386:1792.
（收稿日期:2004-09-21）
（编辑一 凡）
作者单位:100088北京解放军第二炮兵总院骨科
北京大学医学部三院骨科