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门脉高压症是门静脉系统血流受阻或血流量增加所致的以门静脉压力升高、脾大、食管胃底静脉曲张和腹水为特点的临床综合征，是肝硬化最为常见并发症之一。门脉高压症引起的上消化道出血的原因是食管静脉曲张破裂出血和门脉高压充血性胃病，后者包括胃粘膜病变和肝源性消化性溃疡。食管静脉曲张破裂出血最多见，是门脉高压最凶险的并发症，其病死率为22%～84%，首次出血病死率为40%以上，再次出血病死率方60%以上［1］ 。因此这类患者出血后即期处理尤为重要。下面就门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的药物、三腔二囊管压迫止血、内镜、介入以及手术等近来的治疗做一回顾。
1 门脉高压出血的药物治疗
己公认门静脉阻力增高是门脉高压的病理生理基础，然而新近认为门静脉阻力的增高是门脉高压的始发因素，内脏血流量的增多是维持门静脉持续高压和引起上消化道出血的重要因素。内脏和外周血管广泛舒张是导致门脉高压症高动力循环的病理基础 ［2］ 。在临床上治疗门脉高压出血的药物主要是调节过量的内脏循环系统，通过降低内脏动脉血流而降低门静脉压力或减低肝内和肝侧阻力而降低门脉压力。门脉高压出血的药物治疗是非手术的一个主要手段，包括并发上消化道出血的治疗和非出血期的维持治疗。
1.1 血管收缩剂 此类药物通过直接或间接机制收缩内脏动脉，降低内脏动脉血流，进而降低门脉压力而使出血得到控制。
1.1.1 血管加压素及类似物 血管加压素是治疗食管静脉曲张破裂出血的传统药物，自1956年首次用于临床治疗食管曲张静脉破裂出血以来，至今已有30多年历史。通过收缩全身及内脏血管，减少门脉血流量，降低曲张静脉压力，达到止血目的。它的止血率各家报道差异较大，平均为49%。由于它有降低心排出量、诱发心肌缺血、干扰凝血系统功能、引发低钠血症等副作用，故其应用受到限制。垂体加压素为食管静脉曲张破裂出血的首选药物，止血成功率在45%～85% ［3］ 。
用法:首剂10～20u静脉注射，以后0.2～0.4u/min给药，20～40u/d静脉滴注。24h出血停止可改为半量静脉滴注，如仍有出血者可加大剂量到50～60u/d静脉滴注。三甘氨酰赖氨酸加压素，是人工合成的血管加压素类似物，亦有类似加压素的作用，可有效控制肝硬化上消化道出血 ［4］ 。通常给予1～2mg静脉滴注，6h1次，连用5d，由于该类门脉高压药有收缩冠状动脉的作用，因此，可与硝酸甘油合用，以减少对心血管的副作用。
1.1.2 生长抑素 生长抑素可以使内脏血流量下降30%。1978年被首次用于食管静脉曲张破裂出血的治疗。因天然的生长抑素生物半衰期短暂，故现今一般用其类似物，止血率达50%～100% ［5，6］ ，副作用少而轻微。研究表明，生长抑素的作用是通过抑制体内扩血管递质胰高糖素致内脏血管收缩，引起门脉系统血液流速和流量降低，奇静脉血流减少，进而引起门脉压力下降，可有效控制曲张静脉出血，疗效不低于血管加压素及类似物 ［7］ 。目前，临床有两类常用的生长抑素:一是天然型，为14肽（施他宁stilamin）半衰期仅2～3min。用法:首剂250mg静脉注射，3mg持续静脉滴注，一般在12h可控制出血。另一种是合成的生长抑素衍生物（环八肽，奥曲肽octreotide），半衰期约4h。用法:首剂0.1mg肌肉注射或静脉注射，0.1～0.2mg静脉滴注，6h1次，连用3～5d。另外尚有可立欣（glyprssin），首剂1mg静脉注射，1mg静脉滴注，4～6h1次，一般24h内可控制出血。
1.1.3 非选择性受体阻滞剂 心得安（propranololo）是一种非选择性β 1 和β 2 肾上腺能阻滞剂，目前较常用。它对门脉高压症患者发挥相应的机制一般被认为是通过阻断心脏的β 1 受体，减慢心率和心排出量，反射性兴奋交感神经，使内脏血管收缩，降低内脏血流而实现的 ［8］ 。Kiire认为，心得安对预防再出血有一定价值，服药1年后再出血率仅20%，而对照组却达80%。但大多数学者认为心得安能否预防晚期失代偿性肝硬化患者的曲张静脉出血尚难定论。在长期的治疗中若突然停药，反而激发曲张静脉破裂出血及心律紊乱，且长期服用后因肝血流量减少而并发脑病。对严重肝功能损害者慎用，以免诱发肝昏迷。用法:心率不少于55次/min者开始用10～20mg，每日2次，最大耐受量160mg，每日2次 ［9］ 。α 1 -肾上腺素受体阻滞剂可以明显降低门静脉压力，可能的机制是降低了门静脉属支的阻力。酚妥拉明控制出血的有效率为85% ［10］ 。哌唑嗪的治疗作用也得到肯定 ［11］ 。
1.2 H 2 -受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI） 在门脉高压并发上消化道出血者中，约有25%～30%是由消化性溃疡或门脉高压性胃粘膜病变引起的。H 2 -受体拮抗剂和质子泵抑制剂可有效提高胃液pH值，减少胃酸对于血小板凝聚及其他血液凝固机制的不利因素，阻止了氢离子向胃粘膜内逆扩散造成的胃粘膜进一步损害， 同时也减少了胃蛋白酶活性，从而有利于胃粘膜屏障的重建和控制出血。
组胺受体拮抗剂有两种，即H 1 和H 2 受体拮抗剂，由于H 1 受体拮抗剂有中枢性副作用，故近来对H 2 受体拮抗剂做了较多的观察，而且存在着相互矛盾的结论。一种意见认为西咪替丁对门脉压力没有明显降低作用，另一种意见认为它可使肝静脉楔压显著下降。可见治疗作用尚待研究。临床上常用的H 2 受体阻滞剂有:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼刹替丁等，PPI以奥美拉唑、兰索拉唑和潘托拉唑多见。
1.3 有机硝酸酯类 硝酸酯类属亚硝盐，其通过刺激鸟嘌呤环化物，使cGMP生成减少，降低细胞内钙的通透性及抑制细胞内钙从肌质网释放，是明显的扩血管药物。常见有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯（消心痛），长效类有ISDN和ISMN。血流动力学表明此类药物有降低门脉压力的作用 ［12］ 。其作用机制可能是降低心脏前负荷，减少心排血量，反射性收缩内脏血管，使门静脉血流量减少，减低肝侧循环阻力，降低肝内阻力等。临床研究表明，口服消心痛对于降低首次食管静脉破裂出血后再出血率比安慰剂有效。此类药物口服、舌下及静脉给药途径均有效，亦可与血管加压素合用，以减少该类药物对心血管副作用。但剂量过大可导致低血压，不适于肝硬化伴低血压或肝功能严重不全的腹水者。
1.4 钙通道阻滞剂（CCB） 因钙通道阻滞剂有扩血管作用，近来此类药物也被试用于降低门静脉压力。通过选择性阻滞肝内或肝外门静脉平滑肌的钙离子通道，使平滑肌松驰，降低血管阻力，从而降低门脉压力，改善肝功能 ［13］ 。但研究结论并不完全一致，有学者认为它不能降低门静脉压力，但可改善肝功能 ［14］。该类药物有:维拉帕米（异搏定）、硝苯吡啶、硝苯啶、尼莫地平、汉防己甲素和尼卡地平等。国内李定国等给肝硬化患者口服汉防己甲素1周后测门脉压降低，胃粘膜血流量增加，经1年后随防，再出血率明显下降 ［15］ 。
1.5 其他药物
1.5.1 可乐定（clonidine） 其是中枢α-肾上腺受体拮抗剂，减低外周交感神经的张力，使血清儿茶酚胺水平下降和血浆肾素活性降低，从而减低循环阻力和肝硬化患者的门脉压。有报道给患者口服0.15mg，每日2次，8～12周，门脉压降低而肝血流量和肝功能不改变，效果尚需临床进一步观察。
1.5.2 5-羟色胺阻滞剂 5-羟色胺（5-HT）可能与维持门脉压力有关，肝硬化时，5-HT合成增加，而5-HT受体拮抗剂能使门脉血流降低，心排血量降低，从而使门脉压力降低。目前临床上使用不多，选药物有:利坦色林或酮色林。
1.5.3 胃动力药 有报道 ［16］ 增加食管下扩约肌张力的药物可减少曲张静脉的血流，对降低门脉压力有一定作用。选择药物有:胃复安、多潘立酮。西沙必利的效果尚未见报道。
2 三腔二囊管压迫止血
这是简便易行首要控制出血的迅速有效之传统方法。止血成功率达60%～90%。目前推广经内镜食管透明气囊压迫止血法。透明气囊经纤维支气管镜管腔内插入，胃气囊注气后呈均匀膨胀。食管气囊用聚氨脂薄膜制成，注气后不会过度膨胀变形。另有一根食管吸引管可抽吸食管气囊上的淤积液体。优点是能直视下压迫出血部位，确定止血情况，可长时间留管而不损伤粘膜，疗效佳。
3 内镜治疗
3.1 内镜下食管曲张静脉硬化剂注射治疗 早在1939年Rafoord和Frenckner首先报道在全麻下硬管内镜做硬化剂治疗，但难度大，危险性高，无法推广。随着纤维内镜的发展和有效硬化剂的问世，BIS广泛被应用，可达急诊止血和预防再出血的目的，控制急性出血率达74%～92%，近期止血率达80%～100%，比药物治疗近期再出血率显著降低。为使曲张静脉全闭，需间歇注射4～6次硬化剂，历时9～16周。
3.2 内镜下食管曲张静脉套扎术 1986年Stigmann等首先报道其原理如同内痔吸引套扎法。于内镜前端安置一套叠硬塑圈，内套圈内联结一尼龙线经活检孔送出，外侧部套一橡皮圈。内镜负压吸住曲张静脉，拉紧套圈时即将橡皮圈推出套住曲张静脉。如此反复可全部结扎粗大的曲张静脉，止血率达90%。其优点是不引起注射部位出血，无系统性并发症，近年来受到推崇。缺点是细小突出不显著的曲张静脉无法结扎。
3.3 热凝法 激光热凝法是利用氩离子激光和ND-YAG激光促使组织原子和分子振动，使光能转化为热能，使细胞水分蒸发、组织蛋白凝固、血管收缩闭合和血管内膜血栓形成而止血。利用电流或热（高热150℃）封闭血管，导致组织蛋白变性凝固而控制出血
4 介入疗法
目前尽管血管硬化剂或套扎治疗是急性静脉曲张出血的基本处理手段，但对治疗失败及不宜外科手术者可行经皮肝门静脉胃冠状静脉栓塞或经颈静脉肝内门体支架分流术（Transjugular Intrhepaticportosystemic shut，TIPS）。TIPS是近年来用于治疗门脉高压症的新技术，由于方法新颖，创伤性小，有潜在的应用前景，因而受到临床医学界的高度重视。最近美国医学会诊治技术评估调查后认为，TIPS是食管静脉曲张破裂大出血的有效止血方法，具有良好的短期及长期控制静脉曲张出血的效果。TIPS尤其适用于保守治疗无效，不宜手术分流，肝功能C级的食管静脉破裂大出血的择期或急诊治疗。对于TIPS术较高的并发症应引起重视。文献报道，累计并发率为26%～45% ［17］ ，主要有肝包膜破裂、胆道损伤、肝性脑病、溶血性贫血、门静脉血栓和败血症等。目前，TIPS术主要是针对那些无法手术而出血又不能控制或准备做肝移植的患者。
5 手术治疗
目前常用于控制急性食管胃底曲张性静脉出血的手术有4类:（1）非选择性门体分流术;（2）选择性门体分流术;（3）去血管化手术:（4）肝移植。
5.1 非选择性门体分流术 为最普遍用于控制急性出血之术式。常用术式为门-腔静脉分流术，腔静脉-肠系膜上静脉间置分流术。其优点为控制出血有效、迅速。缺点为分流后向肝门脉血流降低，肝性脑病率较高。
有学者倡导小口径门腔静脉分流术，吻合口直径7～12mm，平均9.5mm。分流后的门静脉压平均降至272mmH 2 O。无复发出血及急性肝性脑病发生。鉴于已经认识到胰腺分泌的肝营养因子如胰岛素对肝脏功能的维护具有重要作用，因而越来越多的学者将肠腔分流术作为首选，并取及满意的疗效。
5.2 选择性分流术 其代表术式为远端脾肾分流术。优点为维持肠系膜静脉之高压和保护肝脏门脉血流灌注。并保留了完整的肝门解剖。缺点为解压不完全，手术难度高，要求手术医师有一定的经验。有脾大、脾亢、顽固性腹水的患者不宜做。
5.3 去血管化手术 食管横断术或冠状静脉结扎术。该术式优点为简便易行、近期止血效果佳。缺点是不适用于胃曲张静脉出血和门脉高压性胃出血。Sugiura手术由于手术创伤大，操作较复杂，一般不适用于急性出血，但可用于某些不能做分流术的患者。本术式之手术病死率为15%，再出血率为5%。
5.4 肝移植术 近年国外对高危组门脉高压患者做肝移植术的报道已逐渐增多，肝移植不仅治疗门脉高压症，并解决了原有肝脏疾病，这是近年来肝外科的重大发展，但肝移植也有一定的适应证。Burckhardt认为肝移植是对肝病伴食管胃底静脉破裂出血的重要的手术方法。总之，肝移植是门静脉高压症最后的疗法。但由于肝脏来源不足等一些条件的限制，使肝移植不可能作为治疗门脉高压的唯一方法，但须在肝衰竭危及生命时才采用。
总之，门脉高压并发食管静脉曲张出血病情发展较凶险，治疗方法多样，选用那些治疗方法更为有效，需每个临床医师慎重权衡后再决定治疗方案。
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（收稿日期:2004-10-15）
（编辑江 风）
作者单位:110031辽宁沈阳沈阳军区总医院北陵医院普外科