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心脏病患者在接受非心脏手术时，比普通人群更容易出现围术期心血管并发症。如果围术期心血管风险已经得到充分评估，管理措施的重心就应该是了解心脏缺血机制，熟悉病人心血管系统所存在的病理损害和相应的病理生理改变，选择适宜的麻醉技术，运用药物和监测等综合措施来降低这种风险。围术期心肌缺血，特别是术后缺血，常常与心血管的不利结局如心肌梗死关系密切。因此对这类患者处理主要在于改善围术期心脏的血液供应，以避免出现长时间严重缺血所致的不良结局。
1 心脏缺血机制
固定的冠脉粥样斑块可导致稳定性冠脉综合征;而斑块破裂则与不稳定冠脉综合征有关 ［1］ 。冠心病和高血压会导致内皮功能受损，从而使得这类病人儿茶酚胺类物质的缩血管反应增强。此外，扩血管物质的扩冠效应在左室肥厚病人也不同程度削弱，从而降低了心内膜下区域的血流灌注。围术期高肾上腺素能活性可导致冠心病病人心肌缺血、冠脉系统收缩以及促使血小板凝聚增强。心动过速可缩短心脏舒张期及冠脉灌注时间，甚至可能缩小冠脉管腔直径。外科手术可能导致病人的高凝反应，这源于血小板数目和功能增强、纤维蛋白溶解减弱、天然抗凝物质（蛋白C及抗凝血酶Ⅲ）减少以及促凝物质（纤维蛋白原、Ⅷ及von Willebrand因子）增多。上述变化可能会增加术后冠脉血栓形成的发生率。此外，在血管外科手术中，缺血再灌注所产生的活性自由基也可能损害心脏。
尽管心肌缺血与心脏不良结局之间存在整体的联系，但是缺血时间及严重程度似乎是更为突出的因素。Landesˉberg等 ［2］ 观察表明，在非心脏手术后出现或不出现心脏不良事件的平均缺血时间是21min/h与1min/h;这些不良心脏事件也伴随着心动过速。其它资料 ［3］ 也显示，非心脏手术的高危病人术后ST段压低时程超过30min者往往伴随着心脏的不良事件发生。
2 术前处理
2.1 相关学科会诊 心脏病患者接受非心脏手术时，在完成对心血管风险的评估或（和）冠脉血运重建术（冠脉搭桥或经皮冠状动脉腔内成形）后，应该了解病人的心脏目前是否处于最佳状态，这往往需要相关学科尤其是心脏内科医生的参与。在获得必要的会诊信息后，麻醉科医生才有可能对病人实施最为适合以及安全的麻醉方式。
2.2 围术期β-肾上腺素能阻断剂的应用 心动过速和围术期心肌缺血关系密切。有证据显示:控制心率，尤其是应用β-肾上腺素能阻断剂，能够有效地减少心肌缺血，从而改善高危病人的心脏结局。
对于危险病人，在术前应用单次剂量的β-肾上腺素能阻断剂能够明显降低气管插管时的缺血事件。1998年的一项研究 ［4］ 表明:重大非心脏手术前给予β-肾上腺素能阻断剂并持续至术后，在术后前2d内降低了心动过速的发生率，同时Holter显示缺血事件发生率明显下降。此外，有研究 ［5］ 证实:在术前及术后给予β-肾上腺素能阻断剂能够在出院后2年内降低心脏病死率和严重的心脏事件。这些表明:应用β-肾上腺素能阻断剂的好处不仅表现在围术期，而且在术后的较长时间。尽管这些结果应用至更广泛病人群需要进一步的研究，但目前似乎有足够的证据 ［6］ 表明，为了降低高危病人的心脏风险，有必要在围术期使用β-肾上腺素能阻断剂。
由于担心一些高危病人不能承受β-肾上腺素能阻断剂潜在的心脏抑制作用，许多临床医生不愿意使用这种药物。一项新近的研究 ［7］ 对这种顾虑作了说明:β-肾上腺素能阻断剂能够将老年病人急性心梗后1年内病死率降低14%，但其控制心率的程度变化很大，且整体上讲β-肾上腺素能阻断剂存在使用不足。即使对于那些在心梗后接受过冠脉血运重建的病人，β-肾上腺素能阻断剂也有着很好的优势。目前，β-肾上腺素能阻断剂在围术期主要应用于高血压和冠心病的病人。随着研究的深入以及β 1 -阻断剂的高度纯化，β-肾上腺素能阻断剂有可能常规应用于所有手术病人以降低潜在的心脏缺血危险。
2.3 其它药物的使用 其它用来降低围术期心血管风险的药物还没有得到令人信服的证据。高危病人可应用α 2 受体激动剂，如可乐定和米伐西醇（mivazerol）来控制心率、血压和改善围术期心肌缺血，但并不能够降低心梗率。钙通道阻断剂在降低心肌缺血发生率及控制心率等方面还不是很有效果。尽管一些资料显示预防性应用较大剂量硝酸甘油降低心肌缺血的效果优于小剂量硝酸甘油，但是并不能降低心梗率或病人病死率。
3 术中处理
3.1 Cahalan’s策略 为了对心脏病患者实现术中的最佳管理，Cahalan提出了4步骤 ［8］ :（1）了解病人心血管系统所存在的病理损害;（2）了解相应的病理生理改变;（3）确定血流动力学目标;（4）做好处理严重突发事件准备。
3.1.1 心血管系统病理 围术期心脏患者其心脏病理损害主要包括3大类:梗阻、返流和分流。梗阻性损害如主动脉狭窄、严重的冠脉左主干疾病等最为危险;术前的运动负荷检查通常能够排除这类病变。返流性损害导致了心室容量超负荷，如果不伴有缺血性损害，其危险性相对较低。分流性损害可能出现于各种水平，但是在成年人并不常见。
3.1.2 病理生理改变 肥厚的左室心肌较正常左室心肌需要更高的灌注压。返流性损害适宜维持稍快的心室率;瓣膜狭窄性损害，则应避免心动过速以保证心室充盈和射血。存在冠脉疾病病人则应维持一定的舒张压和减慢心率以保证心肌氧供和减少心肌氧耗。对于分流性损害的病理生理考虑主要在于维持体循环和肺循环阻力的相对平衡，以避免全身情况的恶化。
3.1.3 血流动力学目标 前负荷、心率/律、肺/体循环阻力以及收缩性一起构成了病人的急性血流动力学状态。术中调节的目标在于根据病人的病理生理改变，维持其于适宜病人本身情况的最佳状态。某些时候，这可能与外科医生的要求不一致（尤其是病人血压），在做出妥协时，必须兼顾到心脏风险和手术质量。
3.1.4 严重突发事件预测和处理准备 最后还应强调:尽可能地做好严重心脏不良事件的预测和处理准备工作。例如，严重主动脉狭窄病人突然失去窦性心律，严重心肌缺血病人突发恶性高血压，这些都将是致命的突发急症，而事先在心理、药物、器械以及人员上的准备，将使处理及时有序。
3.2 术中监测 几乎所有的资料都显示了监测心电图（ECG）的重要性 ［9］ 。这不仅使围术期长时间或严重缺血的病人能够得到直接的干预，而且有利于早期发现和处理心律失常。对于术中可能出现循环较大波动的手术，有创动脉血压和中心静脉压监测能够提供重要的实时信息，这点对于同时存在心血管疾病的病人非常有价值。
尽管经食管超声（TOE）监测室壁运动情况可以敏感地监测心肌缺血，但也有研究显示它并不比常规ECG监测能提供更多有价值的信息。TOE在美英等国已经开始常规应用于心脏外科麻醉，然而其高昂的价格也使得许多医学中心对其望而却步。即便是在发达国家，TOE在非心脏手术中也没能进入常规的监测项目。肺动脉导管自从应用到临床起，人们对它的争论就未曾停止。反对者言其过于危险，而支持者却认为它是围术期监测重要的部分。美国麻醉医生协会的观点是:置入肺动脉导管必须兼顾病人病情、外科手术以及操作者本身情况。很显然，如果操作者对这项技术不熟悉，其带来的风险要远大于监测肺动脉压和肺毛细血管楔压所带来的益处。
3.3 麻醉技术 对心脏患者接受非心脏手术实施麻醉的基本要求为:维持循环状态稳定，保证心肌氧供和氧耗平衡。需要注意的是:决定病人术后结局最重要的因素并非麻醉技术，而是病人合并疾患以及外科手术。目前尚缺乏有说服力的数据来表明选择区域麻醉或全麻，病人将获得更好的术后结局。就心肌保护而言，所有的麻醉技术都有一定的风险和益处。具体方式可根据病情、手术方式及麻醉环境作出不同选择，但对特定的病人而言，最为安全的麻醉方式恐怕应该是麻醉科医生最为熟悉的麻醉技术。
近年来，在冠脉搭桥术（CABG）中应用硬膜外麻醉技术引起了人们的兴趣。高位的胸段硬膜外阻滞能够扩张冠脉、降低心脏的前后负荷以及术后的肾上腺素能反应，如果保留导管至术后3d，还可能在提供良好术后镇痛同时降低心肌梗死发生率 ［10］ 。对于非心脏手术病人，是否能置入双硬膜外导管，一根在较低水平用于术后镇痛，而另一根则在胸段用于交感神经阻滞。然而目前对于硬膜外腔阻滞是否能改善心脏的不利结局还没有一致的结论，因此在近期这种操作还不可能成为常规。
3.4 维持正常体温 术中由于体腔脏器的暴露、热量的散失以及大量的液体输注，病人体温有下降趋势。低温会增加血浆去甲肾上腺素浓度和血管反应性，因而可能增加术后心肌缺血的危险。1份300例非心脏手术的病人资料 ［11］ 显示:用充有压缩热空气毛毯维持正常体温的患者较低体温患者（核心温度<35.5℃），其围术期心脏不良事件发生率从6.3%降低至1.4%。
4 术后处理
非心脏手术结束后，病人外科疾患得到了纠正，但是心血管方面的风险并未得到改善，相反由于应激反应心脏不良事件的发生率可能会升高。因此术前和术中运用的一些处理措施在术后仍然应予以重视。
4.1 增加氧供及术后镇痛 为了增加血液中氧含量，病人应吸氧至术后72h，或至少在病人恢复正常的呼吸和睡眠模式前应予以氧治疗。此外，因疼痛会增加心肌氧耗，必要的术后镇痛对心脏病人显得尤其重要。近年来，非甾体抗炎药物由于镇痛和抗血小板双重作用，在冠心病病人术后应用得到了越来越多的重视 12］ 。但是怎样平衡其可能的副作用（如出血）和益处仍有待人们进一步研究。
4.2 纠正贫血 对于高危病人，血红蛋白水平体现了一个重要的心肌氧供因素。在高危外科手术病人，围术期红细胞压积<28%可以增加术后心肌缺血和心脏事件的危险 ［13］ 。对于那些本身存在心肌缺血的高风险病人，红细胞压积应该维持在30%以上 ［12］ 。
4.3 调整凝血系统功能 心血管风险随着凝血功能的增强而升高。阿司匹林在高度危险病人能够显著降低其发生严重心血管事件的发生率，因此围术期低度抗凝可能对一些高危病人有利。虽然存在使用阿司匹林增加围术期出血的可能，但这种现象并不普遍，且也可能取决于手术的种类。
5 讨论
尽管心脏疾患（特别缺血性心脏病）病人比普通人群在围术期更容易出现严重心血管并发症，但是在过去的20～30年中，非心脏外科手术风险还是得到降低。心脏病人接受非心脏手术，在充分评估其围术期心血管风险同时，应当使用一些降低围术期心脏风险的方法。在实施上述方法时，处理措施还必须强调适合个体的病人以求获得良好的成本效益。
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（收稿日期:2004-08-27）
（编辑毅 文）
作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科