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【摘要】 目的 探讨如何降低手术治疗复发性结节性甲状腺肿的主要并发症。 方法 回顾性的分析了手术治疗53例复发性结节性甲状腺肿的临床资料。 结果 53例复发性结节性甲状腺肿再次手术后，1例患者出现双侧声带麻痹并行气管切开，3例患者出现一过性的四肢麻木。 结论 复发性结节性甲状腺肿再次手术的并发症明显高于首次手术。只有经验丰富、技术精细的医生才能确保手术安全和有效。
关键词 复发性结节性甲状腺肿 再手术 并发症
【Abstract】 Objective To discuss how to reduce the incidence rate of main complications after treating recur-rent nodular goiter（RNG）by operation.Methods The clinical materials of53RNG cases treated by operation were retrospectively analyzed.Results By reoperation，1patient had got paralysis of bilateral vocal cord，and the tra-cheotomy was done;3patients had got transient tetraplegia.Conclusion The incidence rate of complications after the reoperation is much higher than that after the first operation.Then the surgeon must be very experienced and skillful to ensure safety and effective on the operation.
Key words recurrent nodular goiter reoperation complication
复发性结节性甲状腺肿（Recurrent Nodular Goiter，RNG）的再次手术是临床上比较棘手的问题。由于解剖的变异，使手术变得复杂和困难，手术并发症相应较多。这就需要手术医生有丰富的经验、精细的技术，才能确保手术安全而有效。
1 临床资料
1.1 一般资料 从1995年6月～2001年11月，53例RNG患者再次手术。再次手术时平均年龄50.0岁（13～74岁），男6例，女47例;手术次数平均2.19次，2次者45例，3次者7例，4次者1例;2次手术的平均间隔时间为14.56年（1～40年）。
1.2 前次手术范围与复发时间 以同侧为例，行次全切除者，平均复发时间为18.7年（10～40年）;行大部切除者，则复发时间为11.0年（10～17年），P=0.0378，差异有显著性。
1.3 再次手术的范围 一侧全切或近全切，对侧次全切或大部切10例;一侧次全切，对侧次全切或大部切20例;一侧次全切15例;一侧大部切8例。
1.4 喉返神经暴露情况 全切或近全切10例中有9例暴露;次全切35例中24例暴露（68.57%）;大部切8例中仅3例暴露。
1.5 并发症情况 3例出现一过性口唇或四肢麻木，1例是前次手术行右甲状腺全切，第2次行左甲状腺全切;第2例前次行左甲状腺次全切，第2次行右甲状腺次全切;第3例共3次手术，前2次分别行右甲状腺次全切和左甲状腺大部切，第3次行左甲状腺次全切。发生双侧声带麻痹并行气管切开1例，发生在手术后2h。此例患者共有3次手术，前2次分别行左右甲状腺大部切除，此次行左甲状腺次全切和右甲状腺全切，术中暴露左侧喉返神经。
2 讨论
2.1 RNG与手术范围 RNG的原因众多，如与其生物特性和T 4 抑制治疗 ［1］ 有一定的关系，但最主要的因素与手术范围有关。越来越多的证据表明，术后复发大多数是由于首次手术范围太小，切除不够，残留的结节再次增生所致 ［2］ 。即使做了次全切除，在长期的随访中，结节的复发也可高达40% ［3］ 。而行甲状腺全切除术或近全切后因结节复发而再次手术的病例数明显下降 ［4］ 。因此，近20年来，国外许多学者主张首次手术时就应作一侧全切加对侧次全切，既使造成永久性的甲状腺功能减退也不是一个很严重的并发症，因为可以很容易地用甲状腺素替代治疗。相反，如果因复发而再次手术，则各种并发症的发生率大大提高，尤其是喉返神经的永久性损伤。从笔者有限的临床资料可看出，前次手术行大部切除，则复发的时间（11.0年）明显短于次全切除者（18.7年）。这也提示RNG与首次手术范围密切相关。所以笔者认为对于需手术的结节性甲状腺肿，如能术中清晰地显示喉返神经和保留甲状旁腺及其血供，至少做一侧全切加峡部切除加对侧次全切，以免再次手术造成永久性损伤。
2.2 术中并发症的预防 这里仅讨论喉返神经和甲状旁腺。
2.2.1 喉返神经 再次手术时喉返神经的永久性损伤可高达1%～12%，而首次手术时仅0～3%，故其显露极为重要。手术早期的暴露使其在直视下进行解剖，避免牵拉，电凝时远离该神经，可以达到防止损伤的目的。由于首次手术后可使原有的解剖层次破坏，组织粘连，瘢痕挛缩，使其解剖变位，常给暴露带来一定的困难。再次手术时，喉返神经的显露常用下列3种方法:（1）前径路:即中线分开颈前肌群，首先处理甲状腺上极血管和侧静脉，将腺体翻向内侧，颈总动脉牵向外侧，以显露甲状腺下动脉，然后在甲状腺下动脉、气管食管沟和颈总动脉形成的三角内寻找。左侧喉返神经位置较深，常位于甲状腺下动脉的深面;而右侧喉返神经经常在甲状腺下动脉的分支间穿过。（2）外侧径路:锐性分离胸锁乳突肌前缘胸骨甲状肌之间的颈前筋膜，横断肩胛舌骨肌的中部肌腱，沿着颈血管鞘剪开颈中筋膜，先处理甲状腺侧静脉，显露食管旁软组织，在甲状腺下极的外下方寻找。这个区域在前次手术时往往没有被解剖过。（3）上径路:如因解剖原因而上述2种方法均无法找到，则可在其入喉处寻找。先断峡部，再断上极血管，将甲状腺上极牵向外下方，沿着喉部向气管解剖。在进入环咽肌群前其常呈分枝状 ［5］ ，故需仔细辨认，寻找到主干后再向下追踪。如果解剖极其困难，特别是甲状腺背侧有血管性粘连时，强行暴露喉返神经极易导致其损伤，则应做包膜内的次全切除术，残留0.5～2g的甲状腺组织。这对于前次手术后对侧声带已麻痹者更应慎重。本组资料中发生的一例双侧声带麻痹者，左侧甲状腺次全切并暴露喉返神经，可能是水肿压迫神经所致，而右侧做全切但并未暴露喉返神经，右侧声带麻痹极可能是右侧喉返神经受损所致。此例患者教训深刻。
2.2.2 甲状旁腺 术中不仅要保留甲状旁腺本身，还要保护其血供，才能保证其功能。上甲状旁腺位置较恒定，85%位于甲状旁腺的背侧，以甲状腺下动脉与喉返神经交界点上方1cm为中心，直径2cm的区域内。下甲状旁腺中，61%位于甲状腺下极后外侧或前缘，26%位于甲状腺胸腺韧带，7%可能位于甲状腺中1/3的背面。了解其位置和形态，就可在甲状腺切除时有意识地进行保留。
上甲状旁腺的血供是由甲状腺上动脉的后分支供应的，也可由甲状腺下动脉供应。因此，在结扎甲状腺上动脉时，应避免在其主干水平结扎，而是紧贴甲状腺上极甚至在包膜内分别结扎其前、后支。这除了可保留上甲状旁腺的血供外，还可避免损伤喉上神经的外支。下甲状旁腺的血供由甲状腺下动脉供应，由其分支或主干本身供应。因此，紧贴甲状腺包膜分别结扎其分支可保留下甲状旁腺的血供 ［6］ 。综上所述，手术治疗复发性结节性甲状腺肿的并发症发生率明显高于首次手术。只有经验丰富和技术精细的医生才能确保手术安全而有效。而首次手术采取正确的术式可能降低复发率，延长复发时间。
参考文献
1 Rotondi M，Amato G，Del Buono A，et al.Postintervention serumTSH levels may be useful to diffenrentiate patients who should undergo levothyroxine suppressive therapy after thyroid surgery for multinodular goiter in a region with moderate iodine deficiency.Thyroid，2000，10（12）:1081-1085.
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6 Arthur FS，Eugene WF.Preservation of the parathyroid glands in total thyroidectomy.SGO，1987，165（4）:327-332.
（编辑晓 华）
作者单位:200025上海第二医科大学附属瑞金医院普外科