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【摘要】 目的 提高脾脏良性占位性病变的诊治水平。 方法 回顾性分析34例脾脏良性占位性病变的临床表现、影像学特点和临床疗效。 结果 脾脏良性占位性病变主要靠B超和CT发现，影像学检查多表现为脾脏实质内单发或多发的实性或囊性结节，对脾脏良性肿瘤，脾脏切除术疗效好。对脾脏炎症性疾病治疗应个体化。 结论 原发性脾脏良性肿瘤的诊断关键在于提高警惕，并选用合适的影像学检查以确诊。其治疗首选外科手术。
关键词 脾脏肿瘤 良性 脾切除
Clinical analysis of benign splenic space-occupying lesions
Deng Xiaxing，Yang Weiping，Chen Hao，et al.
Department of General Surgery，Ruijin Hospital Affiliated to SSMU，Shanghai200025
【Abstract】 Objective To improve diagnosis and treatment of benign splenic space-occupying lesions.Methods 34cases of benign splenic space-occupying lesions were obtained and their clinical manifestation，image characteristics and curative effect were retrospectively analyzed.Results Benign splenic space-occupying lesions were found mainly by type B ultrasonography and CT.The image characteristics might be single or multiple solid or cystic node.Splenectomy had good results in splenic benign tumor.The splenic inflammatory diseases should be treat-ed individually.Conclusion The key points in diagnosing primary benign splenic tumors are the vigilance to these diseases and choice of appropriate radiographic methods.Surgical management is the first choice for their treatment.
Key words splenic tumor benign splenectomy
脾脏的占位性病变在临床上较少见，脾脏不同性质的占位性病变其自然病变过程可完全不同，随着影像检查的普及和诊断水平的提高，临床上收治的脾占位病例增多，对这类病人要做到术前确诊有一定难度，在治疗原则和方法上也缺乏统一认识。因此为加强对脾脏占位性病变的认识，提高对脾脏各种占位性病变的鉴别诊断，以及对其进行早期正确治疗，对我院在1980年1月～2002年6月期间收治的34例原发性脾脏良性占位性病变患者的临床特点进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者34例，男14例，女20例，年龄17～74岁，平均50.8岁。其中血管瘤9例（其中多发性6例，单发性3例;实质性7例，囊性2例），海绵状淋巴管血管瘤1例（囊性，单发），平滑肌瘤1例（实质性，单发），淋巴管瘤2例（囊性单发1例，实质性多发1例），髓性脂肪瘤1例（单发，实质性）。真性囊肿10例（单发8例，多发2例），假性囊肿2例，表皮样囊肿1例。脾脓肿2例（其中1例为结核性冷脓肿）;脾血肿2例;脾梗塞3例。
1.2 临床症状 有23例在临床上出现不同程度的左上腹不适、疼痛、饱胀及乏力甚至低热等症状，其中2例脾脓肿均有明显感染症状，1例脾梗塞患者有肝硬化病史，1例脾梗塞患者有其他血液病，2例脾血肿患者既往有外伤史，仅2例体征可触及肿大脾脏;1例为急腹症患者，血腹伴休克，有先天性多发性血管瘤病史，体检可触及巨脾。1例为手术探查时发现脾肿瘤。其余患者为体检时B超发现脾占位性病变，无特殊不适。
1.3 影像学检查 33例患者行B超检查发现占位性病变（1例诊断为血管瘤，与术后病理相符;13例为中低回声囊肿性病灶，术前即考虑为囊肿可能）。其中30例行CT检查（2例证实为血管瘤，与术后病理相符;1例怀疑为恶性淋巴瘤，术后病理为血管瘤;13例诊断为脾囊肿;其余考虑为良性病变）;2例行MRI检查（均考虑为血管瘤，与术后病理相符）。
1.4 治疗方法及结果 28例行脾切除术，1例脾假性囊肿患者因局部解剖条件粘连严重而行脾+胰尾切除，均经病理确诊;全部手术病例均近期出院，无手术死亡。2例因术前考虑为良性疾病（脾囊肿）而拒绝手术治疗自动出院。3例脾梗塞患者采用非手术治疗。
2 讨论
脾脏是重要的外周免疫器官，血运丰富，肿瘤的发生率低，尤其是脾脏良性肿瘤极为少见，其确切的发病率尚难于估计，既往多是腹部手术或尸检时发现，据尸检统计其发生率为0.14% ［1］ 。Morgentern ［2］ 将脾占位性疾病分成3类:（1）恶性肿瘤:恶性淋巴瘤。（2）良性肿瘤:血管瘤，错构瘤，脾囊肿。（3）非肿瘤性占位:如脾血肿，脾脓肿。国内有些学者根据组织来源分为6类:（1）来自血管;（2）来自淋巴组织;（3）来自胚胎组织;（4）来自神经组织;（5）来自其他间叶组织，如纤维组织、脂肪组织及平滑肌组织等;（6）来自类肿瘤病变，如创伤性囊肿，炎性假瘤等 ［3］ 。
影像学检查是脾占位性病变的主要诊断手段，对实质性病变发现容易但定性确诊难，多需待手术和病理确诊。因此如何在术前明确定性诊断是脾占位性病变诊治中的关键。
脾梗塞严格而言并不属占位性病变，但与之类似。它多并发于其他疾病，如动脉硬化、心律失常、充血性脾肿大和血液病脾，可为单发或多发。其临床特征是突发左上腹或左腰背剧痛，可放射至左肩背部，伴发热、血象升高。CT扫描的典型征象是在脾包膜下可见底朝包膜尖端指向脾门的三角形低密度影，此特征性表现具有确诊意义。B超对脾梗塞敏感性低，阳性率不高，特异性差。脾梗塞一般采用非手术治疗，梗塞区组织液化可形成假性囊肿，继发感染则形成脾脓肿，因此应予抗生素治疗。脾梗塞的预后与原发病有关，非恶性疾病并发的脾梗塞疗效好。
脾脓肿较少见，多继发于脾梗塞、外伤、邻近或全身性感染且免疫功能低下者。临床表现主要有全身中毒症状，脾区持续性疼痛。脾脓肿三联征为发热、腹痛、脾肿大。结合B超、CT检查确诊并不难，但要与脾周脓肿区别。较小的脾脓肿可经抗感染等保守治疗痊愈，表浅的脾脓肿可在B超或CT引导下经皮穿刺引流，但有导致出血和感染扩散的危险 ［4］ 。多发、较大的脾脓肿应行脾切除，但要预防术后凶险性感染。
脾结核临床上少见，但尸检发现41.5%～100%的结核病患者有脾结核。脾结核均为继发，在大体上，局限性脾结核可为脓肿型和肿块型，单发或多发，脾结核的诊断主要依靠结核病史，临床表现和影像学检查。治疗主要以药物治疗为主，手术适用于结核性巨脾和脾脓肿，但无其他部位结核病变，且结核病情稳定，一般行全脾切除，术后继续抗结核治疗。
原发性脾脏肿瘤往往表现隐匿，症状轻微，不易发现，特别是小的良性肿瘤毫无症状，只能通过体检或施行其他检查或手术中意外发现，主要临床表现有左上腹不适或疼痛，左上腹肿块以及腹胀、恶心、呕吐等胃肠道受压表现。良性肿瘤主要见于脾血管瘤和淋巴管瘤，是由于门静脉淤血、扩张、扭曲加之血管壁纤维组织增生退变，组织扩张形成血管或淋巴管瘤。血管瘤可分为海绵状型、毛细血管型和血管淋巴管混合型。脾血管瘤破裂出血的发生率为25%～30% ［5］ 。脾血管瘤可发生感染、梗塞、纤维化、钙化甚至恶变。脾血管瘤患者可因局部血管内凝血而表现为血小板和/或白细胞下降，即Kassabach-Merritt综合征。脾囊肿可分为:真性囊肿、假性囊肿和肿瘤性囊肿。真性囊肿的特征为内壁有上皮或内皮覆盖、囊壁薄、囊内容物为淡黄色清亮液、常为多发散在，往往与多囊肝、多囊肾并存。假性囊肿的内壁由纤维组织构成，其发生与脾破裂出血、炎症或淋巴管和动脉栓塞后形成局限性囊腔和液化有关，常为单房、且囊壁较厚，可因继发感染而形成感染性囊肿（脾脓肿）。肿瘤性囊肿指淋巴管囊肿、血管病性囊肿、血管内皮瘤和血管外皮瘤等。其病因仍不清楚，有人认为是发育畸形引起的一种肿瘤样错构瘤，可伴有血小板减少。因为良性肿瘤多数体积小且无症状，往往在体检时查出或其他胸腹手术时发现。故在诊断方面主要应提高警惕，若考虑到本病的可能性，及时行影像学检查。B超和CT检查对脾肿瘤的正确诊断率在90%以上，但对于体积较小者有时难以确定来源。B超和CT特点:真性囊肿:（1）圆形低密度灶、均匀;（2）强化无增强;（3）囊壁可见钙化;（4）边界清，无回声。脾脏血管瘤和淋巴管瘤:①脾脏肿大;②圆形低密度区;③延迟增强。脾血管瘤由丰富不规则的微小血管所组成，尤其适合彩色多普勒超声检查，多表现为圆形或卵圆形的均匀强回声，与脾组织分界清楚，透声性较强，后方有增强效应，肿瘤内有圆点状及短管状无回声区，有时尚可见肿瘤外血管进入而出现边缘断裂现象。有助于明确诊断。对脾脏平滑肌瘤和脂肪瘤的B超检查仅表现为单发的低回声区，呈圆形，边界较清楚。同位素闪烁扫描因特异性低已很少使用。针吸细胞学是一项极具诊断价值的检查，但因有肿瘤破裂出血及肿瘤播散的危险之嫌，一般慎用。由此可见，原发性脾脏良性肿瘤的诊断除要结合临床表现外，主要依赖B超、CT和MRI等影像学检查，但最后的确诊仍取决于病理诊断。
由于临床上难以定性，脾良性肿瘤在治疗上应积极手术，可根据病变的大小和分布采用全脾切除、脾部分切除或全脾切除加脾组织网膜内移植术。后两者可保留脾脏功能，但必须经术中冰冻切片确诊为良性且肯定残脾或移植脾组织无病变残留。对较小的无症状良性肿瘤尤其是血管瘤也可不治疗，但应定期随访检查。脾脏假性囊肿术前不易鉴别，治疗与真性囊肿基本相同，仍应包括在脾肿瘤之列为宜。对某些健康体检发现的脾脏小囊肿治疗方法不一，对单纯真性囊肿，若囊肿直径小于5cm，可定期随访;若直径大于5cm且伴有症状，可酌情行脾囊肿摘除、脾囊肿开窗引流术或脾部分切除术。对肿瘤性囊肿，如血管内皮瘤和血管外皮瘤等具有潜在恶性，应尽早实施脾脏切除术。因此有笔者认为对脾脏占位性病变均应考虑手术;另有学者认为如随访条件充分可观察其发展暂不手术，总之采用非手术治疗应慎重，切忌漏诊恶性肿瘤。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1979，1324.
2 Morgentern.Tumor of the Spleen.J Surg，1985，9:448.
3 孙重波.脾脏肿瘤的诊断与治疗.中国肿瘤临床，1993，8:600.
4 黄文广.脾脓肿14例诊治分析.中国实用外科杂志，1995，12:751.
5 Willcox TM，Speer RW，Schlinkert RT.Hemangioma of the spleen:pre-sentation，diagnosis，and management.J Gastrointest Surg，2000，4（6）:611-613.
（编辑晓 青）
作者单位:200025上海第二医科大学附属瑞金医院普外科