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【摘要】 目的 探讨腓肠神经营养血管皮瓣的优越性。 方法 用逆行腓肠神经营养血管皮瓣对15例患者的足背、内外踝、小腿中下段、胫前部皮肤缺损进行修复，同时观察腓肠神经及营养血管的走行特点。 结果 15例完全成活，无一例坏死或部分坏死。转移的皮瓣均于术后6个月恢复感觉。 结论 腓肠神经营养血管皮瓣切取简便，成功率高，最远可达足前中部，是修复足跟、足背、内外踝、及小腿中下段软组织缺损的理想供区。
关键词 腓肠神经 皮瓣 修复
小腿中下段、胫前部、足背及内外踝处，其骨质与皮肤相邻，皮下组织少，外伤容易导致骨质和肌腱外露。传统的修复方法多采用内踝上皮支皮瓣、小腿外侧皮瓣以及游离皮瓣或交腿皮瓣，这类皮瓣都有不同的缺陷。近几年来，笔者应用吻合感觉神经的逆行腓肠神经皮瓣来修复上述软组织缺损，取得了满意的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2000年2月以来，共收治15例患者，其中男10例，女5例;年龄14～50岁，平均39岁。小腿中下段胫骨外露2例，内外踝皮肤缺损各2例，足背皮肤缺损3例，跟后瘢痕溃疡3例，足跟皮肤缺损3例。皮肤缺损面积为4cm×5cm～7cm×20cm。皮瓣切取面积为7cm×5cm～8cm×23cm。皮瓣蒂宽为2～4cm大小。
1.2 手术方法 常规消毒清创后，做成模具，测量创面大小，规划皮瓣的形状，可根据模具皮瓣放大15%左右。在外踝与跟腱的中点与窝中点做一连线，为皮瓣的轴线。旋转点在外踝上5cm左右，测量旋转点至缺损部位最远端的长度，皮瓣长度放大20%。采用逆行切取法。切开皮瓣前外侧，在肌膜表面上分离，将腓肠神经外侧支一并切取于皮瓣内，向近侧游离2cm左右，做标记。自窝切取可及小隐静脉，在静脉浅层寻找腓肠神经外侧支，结扎小隐静脉，标记内外侧支，根据受区神经进行选择。观察神经血管与深筋膜的关系。如血管神经在深筋膜中，可进行切取;如已分离进入肌肉中，应放弃手术。否则会由于血管蒂太短不能到达缺损部位，导致手术失败。然后切取皮瓣后缘，至外踝上5cm左右，即腓动脉血管效能支进入皮瓣的部位。保留皮瓣蒂宽2～4cm。
2 结果
15例皮瓣全部成活。其中1例皮瓣长23cm，皮瓣近端至窝处，修复足背外侧皮肤缺损达第一趾蹼处，皮瓣成活良好。15例中，5例仅含腓肠神经内侧支，10例2根神经均包含在皮瓣内。所有病例将皮瓣的腓肠神经与相应部位的神经吻合。术后6个月均恢复了表浅感觉。
3 讨论
对小腿下1/3以远及足踝部软组织缺损的修复，如果缺损不大，部位不远，可采用内踝上皮支皮瓣或小腿外侧皮瓣修复，但转移距离有限;交腿皮瓣因住院时间长，患者痛苦多，不经常使用;而游离皮瓣，大小部位随意性大，手术成功率高，但要求较高的显微外科技术，又有一定的失败率。1992年Masquelet等提出表浅感觉神经血管岛状皮瓣的概念，并在临床取得成功。1996年，国内张世民等报道了3例用此皮瓣修复踝关节周围、足根底部皮肤缺损并取得满意效果。近几年来，该皮瓣的临床应用得到了普及。
3.1 皮瓣的血供 1996年Atchabahian等提出皮肤的血供来源有3种:（1）直接皮肤动脉;（2）分支动脉，包括肌皮动脉分支，肌间隙动脉分支和筋膜分支;（3）皮神经血管。实际上，该逆行皮瓣的血供由于带有一宽筋膜蒂，皮瓣的血供除腓动脉与腓肠神经伴行血管的效能支外，另有外踝上多支深筋膜皮支参与，覃松学等的解剖学研究证实了这一点，所以皮瓣实际命名为带腓肠神经伴行血管的筋膜蒂皮瓣。
3.2 皮瓣的静脉回流 本组15例中有6例有不同程度的皮瓣肿胀，皮瓣水肿，片状瘀斑，通过抬高患肢，静滴活血化瘀药物等处理措施，皮瓣均顺利成活。腓肠神经伴行血管有1～2条伴行静脉，同时有小隐静脉伴行，但静脉回流仍然不足，可能与下肢静脉瓣膜丰富有关。逆行皮瓣静脉回流多经多条伴行静脉、深筋膜效能支及旁路侧支以“迷宫式途径”通过蒂静脉分支回流到深静脉系统，为使静脉回流畅通，可将小隐静脉与迂曲的回流静脉吻合。
3.3 术中注意事项 许多有关报道认为该皮瓣的切取范围不宜超过小腿中上1/3交界处，但笔者在手术中因缺损部位较远，皮瓣切取近端达窝，皮瓣亦完全成活。为防止腓肠神经血管向腓肠肌深入，笔者赞同曾述强等提倡的逆行切取皮瓣，先确定神经血管束的位置能否满足修复缺损区所需血管蒂的长度。
处理血管蒂时，尽可能保留皮下深筋膜组织。切开蒂部皮肤，沿真皮下向两侧剥离，尽可能保留皮下组织中的血管网，以增加静脉网，不必显露神经及小隐静脉。皮瓣面积大，可适当增加蒂宽，以保证血供和回流。由于蒂部旋转度大，皮瓣亦较大，血管蒂以明道转位为妥;隧道空过比较困难，并有压迫蒂部的危险，选择明道可解除蒂压迫，保证血供及回流。修复小腿下1/3缺损，可不吻合感觉神经，但修复内外踝处及足背、足跟部时，由于这些部位与鞋经常接触摩擦，容易形成溃疡，因此应吻合感觉神经。总之，该皮瓣不论在切取、皮瓣成活、还是在恢复患处感觉上，都有其他皮瓣不可替代的好处。
（编辑晓 青）
作者单位:150900黑龙江省哈尔滨市通河中医院骨科
315491浙江省余姚市惠爱医院骨科