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【摘要】 目的 总结胸腹联合伤38例的诊治经验。 方法 经单行开胸手术2例，剖胸加剖腹4例，单纯剖腹32例（胸腔闭式引流20例）。 结果 治愈34例，死亡4例。 结论 胸腹联合伤均需短时间内行手术治疗，全面仔细的体检，积极反复抢救休克，同时根据胸腹联合伤具体情况合理安排治疗较为重要。
关键词 胸腹联合伤 胸腔闭式引流 治愈
随着交通、工农业、城市建设的发展，我国严重多发伤显著增加，其中胸腹同时受伤占有相当大的比例，我科自1998年8月～2002年12月共收治胸腹联合伤38例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男26例，女12例，年龄10～72岁。致伤原因车祸、斗殴、火器伤、工伤等。其中开放性伤14例，闭合性伤24例。胸部损伤中多发性肋骨骨折18例，气胸3例，血气胸24例，心肌挫伤1例，肺挫伤10例，膈肌破裂2例。腹部脏器损伤中，单个脏器破裂26例，2个脏器破裂6例，3个以上脏器破裂6例，其中脾破裂发生率最高为28例，肝破裂8例，小肠破裂6例，胃破裂2例。另外合并有颅脑损伤、脊柱、四肢骨盆伤4例。
1.2 诊断 全部病例均于伤后12h入院，术前明确诊断为28例，疑诊手术探查证实为8例，漏诊2例（2～4d内诊断）。
2 治疗结果
本组剖胸肺修补或肺叶切除6例，（其中单行剖胸2例，剖胸加剖腹4例）。剖腹行脾切除、肝、胃、肠、肾修补36例（胸腔闭式引流20例）。治愈34例，死亡4例，死亡率为10.5%，其中中毒性休克1例、MODS2例、ARDS1例。
3 讨论
3.1 胸腹联合伤的特点 （1）易误诊、漏诊，闭合性创伤患者中部分因临床表现不明显，且胸腹联合伤患者病情危重，常处于昏迷状态，易于掩盖胸腹联合伤患者病情，或常因胸部症状较重而忽视腹部或者腹部症状较重而忽视胸部，因此对于可疑胸腹联合伤患者抢救的同时，应予全面体格检查及有关辅助检查。（2）病情危重胸腹联合伤比较严重而复杂，若处理不当或不及时，易导致患者死亡。胸腹脏器损伤可致呼吸循环功能紊乱、失血性休克及急性胸腹腔感染。胸腹联合创伤的休克发生率高达60%，病死率25.3% ［1］ 。
3.2 诊断 严重胸腹多发伤病情危急，伤势凶险，正确的诊断是救治前提。依据绝大部分有明显胸腹创伤史，有胸腹多脏器损伤症状体征，采用简单常用的检查方法即可确诊 ［2］ 。本组病例根据其受伤史，作全面系统重点查体，床边X线、穿刺前确诊或疑诊为35例，符合率92%，腹穿是诊断腹部伤简单可靠手段，本组腹穿34例为阳性，阳性率达90%。特别注意的是有少数腹部内脏破裂口小，血凝块及邻近脏器暂堵塞伤口，内出血及消化道外溢量少，致使腹膜激惹征不典型，使腹穿呈假阳性，X线检查无气腹征，易使诊断只注意胸部伤或其它明显外伤，而忽略腹部伤。本组漏诊2例，有1例因十二指肠后壁穿孔，手术遗漏后并发中毒性休克死亡。主张有胸部伤，腰背部伤应严密观察，如病人腹痛、腹胀呈渐重趋势，腹部压痛范围扩大，肠鸣音持续减弱，应果断剖腹探查。手术探查必须全面细致尤以膈肌、腹膜间位或后位脏器加以注意 ［3］ ，本组1例因十二指肠后壁破裂探查遗漏造成中毒性休克死亡，教训惨重。
在诊断过程中，要按边检诊边救治原则，尽快解除威胁生命伤情，首先疏通气道，清除呼吸道血液及分泌物，量多者行紧急气管插管或切开，包扎固定胸壁，凡士林纱条填塞封闭开放性血气胸和包扎伤口，及时引流张力性气胸，充分供氧，迅速开放多条大口径静脉通道，输血输液纠正休克，为后续诊治创造条件。
3.3 治疗 应迅速确立威胁生命的器官伤，轻重缓急而有序地救治，胸腹多发伤一般均需手术治疗，对于先剖胸或先剖腹，是临床遇到迫切而有矛盾的问题，胸部损伤多用保守治疗，腹部损伤多需急时手术处理，优先考虑剖腹。但疑有心脏破裂，胸内大血管损伤或创伤性急性膈疝等需紧急剖胸。
麻醉前需对血气胸先行胸腔闭式引流 ［4］ ，改善呼吸循环功能，防止张力性气胸或胸血灌入支气管破口溺血。严密观察胸腔引流，发现进行性血气胸或其它剖胸指征，则另行剖胸处理。剖腹处理时应先控制出血和消化液溢出，然后根据损伤程度妥善逐一修补或切除。胸腹联合切口损伤大，又可能造成胸腔污染，应尽量避免。本组单行剖胸2例，剖胸加剖腹4例，单独经腹手术32例，治愈率达93.3%。
救治胸腹多发伤时，防止ARDS和MODS是至关重要的，本组因MODS、ARDS死亡3例。在处理胸膜脏器伤的同时，（1）保持呼吸道通畅、氧疗、镇静止痛、早期短程大量地应用糖皮质激素。（2）内出血控制、纠正休克后，应限制输液量（<1500ml/24h）。（3）进行血气监测，当PaO 2 <6.67kPa，伴高碳酸血症，X线有ARDS征象，应立即气管插管或切开，用呼吸机治疗，严密动态监测各重要脏器。（4）定期用利尿剂、扩张肾血管、保证尿量>1000ml/24h。（5）充分胸腹腔引流，尽早使用有效抗生素，对空腔脏器伤应用抗厌氧菌感染。（6）使用H 2 受体阻滞剂，保护胃粘膜，预防应激性溃疡出血。
参考文献
1 苏应衡，郭之敏.实用胸部外科手术学.济南:山东科学技术出版社，1997，388-390.
2 李浩英.严重多发伤的诊断.创伤杂志，1998，4，218.
3 吴公良.野战外科学.腹部伤，1981，555.
4 曾会昌.32例胸腹联合伤诊治体会.实用外科杂志，1991，7:366.
（编辑名 兰）
作者单位:434100湖北省荆州市中心医院急诊外科