点击显示 收起
1 病历摘要
患者，女，62岁，因腹痛、腹胀、停止排便排气2d，于2004年9月7日入院。患者于30年前感有下腹痛，持续性、阵发性加剧，无发热及胃肠道症状，曾拟疑”阑尾炎”，治疗后好转，如此反复发作。于2d前感腹痛、腹胀、停止排便排气来院就诊。查体见老年女性，慢性消耗病容，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，腹胀，有肠型，腹软，全腹有压痛，轻度反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音亢进，有气过水声。X线透视为左腹可见多个宽大液平，呈阶梯状。WBC12.4×10 9 /L，N0.82。术前诊断:慢性阑尾炎急性发作并肠梗阻。经术前准备行剖腹探查手术，术中见腹腔有少量淡黄色的渗液，阑尾位于盆位，长10cm，呈急性炎症改变，并与周围组织粘连。距回盲部80cm回肠上有6处环形狭窄，其长度约为60cm，上段肠管扩张，无血液障碍。术中诊断为急性阑尾炎，回肠Crohn病或肿瘤。行回肠部分切除+肠吻合，阑尾切除术。术后经过顺利，病理诊断:回肠呈阶段性狭窄及扩张，黏膜层坏死、溃疡，黏膜下层高度水肿，肠壁全层慢性炎症，符合Crohn病。
2 讨论
2.1 诊断 临床诊断依据:（1）典型的临床表现:反复发作的右下腹（本例属于此类）或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。有时可触及腹部包块。伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿并发症。（2）X线表现:有胃肠道炎症病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发的狭窄、瘘管形成等。（3）内镜检查:可见跳跃式分布的纵行或匍行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，病变活检有坏死组织或大量淋巴细胞聚集。具备（1）者为临床可疑，若同时具备（1）和（2）或（3），临床即可拟诊本病 ［1］ 。急性发作时应除外急性阑尾炎，慢性发作应除外肠结核，如有困难，应剖腹探查。
2.2 治疗
2.2.1 药物治疗 （1）抗菌药物:柳氮磺胺吡啶（SASP）。主要用于轻、中型和结肠病变活动期。从1～2g/d开始口服，逐渐增量为4～6g/d，用药3～4周，症状缓解后改为维持量2～3g/d，疗程达1年或更长。笔者认为治疗时间短及用量不足易造成复发和治疗无效。（2）营养支持:腹泻严重时可用胃肠外营养（PN），使胃肠得到休息。胃肠道内营养（EN），给予低纤维素的要素饮食对治疗本病是有益的。
2.2.2 外科治疗 （1）适应证:①持续存在的肠梗阻;②有症状的瘘管;③肛周脓肿;④腹腔脓肿;⑤出血;⑥穿孔;⑦毒性巨结肠;⑧复发;⑨癌变 ［2］ 。（2）手术方式:①旷置病变肠段短路术或肠造口术，手术安全性大，但复发率高，有穿孔和癌变的可能性。因此，此类手术争取做二期手术。②病变肠管切除:多数人主张此类手术。Crohn病的肠切除长度多少为宜，仍有争议。黄志强认为，肉眼观察病变5～10cm之正常肠段作切除即可［2］ 。笔者认为，本病是病因尚未清楚的疾病，术后复发的原因复杂，很难用切除正常肠管的多少来判断，故主张5cm正常肠管为界，避免短肠综合征的发生。
参考文献
1 黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2001，916.
2 黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科技出版社，1994，167.
（编辑思 玉）
作者单位:271032山东省泰安市岱岳区角峪医院