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【摘要】 目的 研究高血压脑出血手术的微创化和减少周围神经组织的继发性损伤。 方法 利用小骨窗开颅和显微外科技术治疗126例高血压脑出血，与对照组（常规手术组）比较术后患者的生存质量、并发症及预后。 结果 患者重残率、病死率明显下降，血肿清除率明显提高，血肿复发率下降。术后24h GCS评分明显提高。 结论 采用显微外科技术可以有效保护血肿周围脑组织和重要豆纹动脉穿通支，减少因手术引起的继发性损伤。术后神经功能恢复快，并发症少，可以发现肉眼难以发现的合并症。
关键词 高血压脑出血 显微外科 小骨窗开颅
Clinical study on microcraniotomy and micromanipulation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage
Sun Zhigang，Chen Wei，Bao Jinsuo，et al.
Department of Neurosurgery，The Hospital Affiliated to Inner Mongolia University For Nationalities，Tongliao028000
【Abstract】 Objective To decrease traumatic and the secondary injury of brain tissue during hypertensive cerebral hemorrhage operation.Methods Microcraniotomy and micromanipulation were applied to the treatment of126patients with hypertensive cerebral hermorrhage.The patient life quality and survival rate were compared to those with routine operation.Results The patient life quality and survival rate were improved.Severe disability and mortal-itywere decreased remarkably.Hemorrhage eliminable rates were increased and hemorrhage relapse rates were de-creased.The Glasow coma score（GCS）of those patients were increased during24hours after operation.Conclusion Micromanipulation during operation effecttively protects the surrounding brain tissue and perforating branch and de-creases the secondary artery injures and surrounding brain tissue infarction after the operation.The postoperative ner-vous functions were recoveried fastly and postoperative complications were decreased.
Key words hypertensive cerebral hemorrhage micromanipulation microcraniotomy
高血压脑出血是一类严重危害人类健康的常见病，其病死率、致残率高。我科从1997年1月～2001年6月行高血压脑出血显微外科小切口骨窗开颅血肿清除术126例与开颅非显微组180例对照研究，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 显微组共126例，其中男74例，女52例;年龄37～76岁，平均51.8岁;高血压病史1～32年，平均12.8年。对照组共180例，其中男107例，女73例;年龄35～73岁，平均53.5岁;高血压病史2～30年，平均14.5年。1.2 术前意识情况 按金谷春的等级标准分类，见表1。
表1 两组患者术前意识状况分析表 例（略）
1.3 术前血肿情况 所有患者术前均行CT检查，以CT影像计算血肿量，见表2、表3。
表2 显微组术前血肿情况 （略）
表3 对照组术前血肿情况 （略）注:基底节出血按Scheinker分类:（1）外侧型:壳核与外囊;（2）内侧型:丘脑与丘脑下部和内囊出血;（3）混合型:内侧外侧都有血肿
1.4 手术时机 显微组:发病7h内手术43例，7～24h手术53例，24～72h手术18例，72h后手术12例。对照组:发病7h内手术58例，7～24h手术67例，24～72h手术39例，72h后手术16例。
1.5 手术入路与方法 手术入路分析情况，见表4。
表4 手术入路分析表 例（略）
手术方法:手术根据CT图像选择血肿量最大的层面，在头颅上做出该层面血肿中心投影点的标记，以此为中心做头皮直切口长约5～6cm，咬除骨窗直径2.5～3.0cm，十字切开硬膜，用脑针穿刺血肿腔有陈旧性血液溢出后拔除穿刺针。在显微镜下切开该处脑组织皮层达血肿腔，用脑压板或蛇型牵开器牵开，在血肿腔内吸除部分血肿，使脑压缓解后用细吸引器低压吸除剩余血肿，血肿全部清除整个残腔用湿棉片压迫2～3次，一般无活动性出血，如有活动性出血在显微镜下明确出血点后电凝止血，对于血肿腔内的小交通支动脉注意保护，彻底止血后，血肿腔贴止血纱布，血肿腔内不放置引流管，对于血肿破入脑室，并于术中清除脑室内血肿，可在脑室放置引流管1根，脑室内引流管3～7d拔除。
2 结果
2.1 术后24h患者GCS评分比较 显微手术组:9.25±4.35，对照组:7.15±2.75。两组比较，P<0.05，说明显微手术组术后神经功能恢复快。
2.2 术后并发症 显微手术组:肺炎10.3%（13/126），消化道出血16.7%（21/126），肾功能衰竭6.3%（8/126），癫痫1.6%（2/126），心肌梗死0.8%（1/126）;对照组:肺炎20.5%（37/180），消化道出血23.9%（43/180），肾功能衰竭11.6%（21/180），癫痫4.4%（8/180），心肌梗死2.8%（5/180）。两组比较，P<0.05，说明显微手术组术后并发症少。
2.3 血肿清除率及血肿复发 所有病例术后2d～1周均 复查头颅CT。显微手术组:血肿完全清除81.7%（103/126），血肿大部清除18.3%（23/126），无血肿复发;对照组:血肿完全清除38.3%（69/180），血肿大部清除32.2%（58/180），血肿部分清除25%（45/180），血肿复发4.5%（8/180）。两组比较，P<0.05，说明显微手术组血肿清除率高，血肿复发率低。
2.4 近期疗效 显微手术组:能从事轻体力劳动24.6%（31/126），生活自理30.9%（39/126），家庭生活需他人帮助，拄杖可行走28.5%（36/126），重残8.7%（11/126），死亡7.15%（9/126）。其中死于肾功能衰竭2例，肺炎2例，消化道出血1例，心肌梗死1例，癫痫1例，中枢衰竭2例。对照组:能从事轻体力劳动14.4%（26/180），生活自理23.3%（42/180），家庭生活需他人帮助，拄杖可行走31.1%（56/180），重残15%（27/180），死亡16.1%（29/180）。其中死于肾功能衰竭7例，肺炎6例，消化道出血5例，心肌梗死5例，癫痫2例，中枢衰竭4例。两组比较，P<0.05，说明显微手术组致残率、重残率明显降低。
3 讨论
高血压脑出血外科治疗目前主要分3大类:第1类开颅血肿清除术包括:（1）骨窗开颅血肿清除引流术;（2）骨瓣开颅血肿清除术;（3）锥颅或钻孔血肿吸除术。第2类为立体定向血肿清除引流术。第3类为内镜脑内血肿清除术，以上各种手术方法都有自己的优缺点。CT立体定向技术创伤小，操作简便，但穿刺吸除血肿不能有效止血，只有确定无活动性出血方可进行，早期数小时液态出血，只占出血量的1/5，其余均形成凝血块，单纯穿刺吸除不能有效清除血肿。日本研究报道血肿量在30～80ml手术死亡率为17%～27%，超过80ml手术死亡率为44% ［1］ 。陈锦峰等认为重型脑出血手术治疗优于立体定向手术治疗 ［2］ 。另据报道重型脑出血病死率为50%以上，超早期手术病死率下降15%左右 ［3］ 。内镜神经外科优点在于其微侵袭性，能直视止血，但因其设备昂贵，现没有广泛推广。国外有学者主张开颅手术行脑内血肿清除，常规采用显微外科技术 ［4］ 。笔者采取小骨窗开颅显微外科手术治疗高血压脑出血，患者的病死率重残率明显降低，术后并发症少，术后神经功能恢复快，可以发现肉眼难以发现的合并症 ［5］ 。可能与以下因素有关:（1）手术时机的掌握，超早期手术是提高生存质量的关键，超早期和延期手术者相比，血肿周围脑水肿较轻或无，术后CT复查脑水肿局限，尽早实施手术对病情稳定和预后有积极作用，因此大部分病例采取超早期，早期手术治疗;（2）手术过程中对脑组织损伤较小和对其它系统干扰少。显微外科技术使用使术者在良好照明及放大条件下准确识别局部神经、血管解剖。精细轻柔清除脑内血肿，并保护周围重要结构，减少对周围脑组织及血管损伤，高血压脑出血多为基底节区豆纹动脉丛破裂出血，而豆纹动脉多为丛状细小的终端动脉。术中损伤烧闭这些小动脉，可使电灼动脉血栓形成造成局部重要区域梗塞，使术后生存质量下降 ［6］ 。肉眼清除脑内血肿，对于深部位血肿，一般光线不良，肉眼难以分辨一些细小交通动脉，术中经常造成细小动脉破裂出血，使术野更加不清，手术时间长，反复电凝，止血不彻底，进一步损害周围脑组织，而显微手术用显微剥离吸引器血肿腔内吸除血肿块，重点保护交通动脉，术中很少造成新的出血，清除血肿后血肿腔用止血纱布粘贴，患者血肿清除率高，复发率低。（3）与努力提高术后综合处理水平，加强基础护理及ICU监护，合理用药，保持呼吸道通畅，预防术后并发症密切相关。
参考文献
1 Kanaya H，Karodak.Development in neurosurgical a proach to hyperten-sine intracerebral hemorrhage in Japan.In:Kaufahn H，Hed.Intracere-bral Hematoma.Newyork:Raven Press，1992，97.
2 陈锦峰，丁育基，张子平，等.高血压脑出血外科治疗方式与影响疗效因素.中华外科杂志，1996，（3）:160-163.
3 王忠诚.脑血管病及其外科治疗.北京:北京出版社，1994，5170.4 Matsunotok，Hondoh.CT-guided stereotaxi evacuation of hypertensive.intracerabral hematomas.J Neurosury，1984，61:440-445.
5 谢京诚，单宏宽，宋明，等.显微外科手术治疗高血压脑出血.中华显微外科杂志，1998，21（4）:283-287.
6 黄岩松.高血压脑出血显微外科治疗体会.黑龙江医药科学，2000，23（2）:59.
（编辑晓 青）
作者单位:028000内蒙古民族大学附属医院神经外科