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【摘要】 目的 提高膀胱腺癌的诊治水平。 方法 回顾性分析21例膀胱腺癌临床资料，其中原发性膀胱腺癌14例，全膀胱切除+尿流改道术4例，膀胱部分切除6例，经尿道膀胱肿瘤电切术3例，姑息性尿流改道术1例;脐尿管腺癌7例，扩大膀胱部分切除术4例，根治性全膀胱切除+尿流改道术2例，放弃治疗1例。 结果 5年生存率18%（3/16）。 结论 原发性膀胱腺癌宜采用根治性全膀胱切除术，脐尿管腺癌宜采用扩大膀胱部分切除术，综合性治疗有助于提高复发、转移患者的生存率。
关键词 膀胱肿瘤 脐尿管肿瘤 腺癌
Diagnosis and treatment of20cases with adenocarcinoma of bladder
Chen Tong，Ma Jichun，Li Baolian
Department of Urology，The Union Hospital，Tianjin300050
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnosis and treatment of bladder adenocarcinoma.Methods 21cases with bladder adenocarcinoma treated from1982to2003were reviewed and analyzed，of which14cases were pri-mary bladder adenocarcinoma and7cases urachal adenocarcinoma.Among the patients with primary bladder adenocar-cinoma，4cases underwent total cystectomy and urinary diversion，6cases did partial cystectomy，3cases did TUR-Bt and1by palliative urinary diversion.In the7cases of urachal adenocarcinoma，4received extended partial bladder re-section，2cases did radical total cystectomy and1went up treatment.Results The5year survival rate was18%（3/16）.Conclusion Radical total cystectomy is the treatment of choice for primary bladder adenocarcinoma while ex-tended partial bladder resection for urachal adenocarcinoma.Comprehensive therapy should be given to patients with metastatic or recurrent disease to improve survival rate.
Key words bladder tumor urachal tumor adenocarcinoma
膀胱腺癌是一种少见的尿路上皮性肿瘤，原发性膀胱腺癌约占膀胱恶性肿瘤的2% ［1］ 。由于其生物学行为较为特殊，具有浸润和转移的倾向，恶性度高，进展快，预后不良。现对我院自1982～2003年经病理证实的21例膀胱腺癌的诊断和治疗效果进行分析讨论，报告如下。
1 临床资料
本组21例，男16例，女5例，男女之比3.2∶1，年龄42～90岁，平均65岁。病程3周～1年4个月，平均7个月。临床表现:肉眼血尿17例，膀胱刺激征11例，排尿困难4例，尿中有絮状或腐肉样物3例，耻骨上包块2例，膀胱外翻1例。所有病例经B超、CT或膀胱镜检查提示膀胱占位性病变。膀胱镜检查肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部7例，膀胱顶部及顶底交界处7例，前壁2例，侧壁4例，膀胱外翻1例为弥漫性病变。肿瘤直径1.5～8cm，乳头状肿物5例，广基，无或有低平绒毛肿块14例，溃疡型肿物2例，7例为多发肿瘤。13例行CT检查中有12例发现肿块向膀胱肌层或膀胱外浸润。尿脱落细胞学检查15例中7例阳性，并发膀胱结石3例。
2 方法与结果
2.1 方法 除1例因双肺广泛转移放弃治疗外均接受手术治疗。原发性膀胱腺癌14例，全膀胱切除+尿流改道术 4例，膀胱部分切除6例，经尿道膀胱肿瘤电切术3例，姑息性尿流改道术1例;脐尿管腺癌7例，扩大膀胱部分切除术4例，全膀胱切除+尿流改道术2例，放弃治疗1例。术后保留膀胱的患者进行丝裂霉素或阿霉素膀胱灌注化疗，每3个月复检膀胱镜、胸片和B超;全膀胱切除患者每3个月复检胸片和腹部B超，6个月复检盆腔CT。2例口服氟铁龙、2例接受以5-氟尿嘧啶、阿霉素和顺铂为主的全身辅助化疗，4例接受预防性盆腔放疗。
2.2 结果 21例病理报告均为膀胱腺癌（原发性膀胱腺癌14例、脐尿管腺癌7例），其中原发性膀胱腺癌并发移行细胞癌1例，腺癌组织中混杂有移行细胞癌成分2例，合并腺性膀胱炎4例。TNM临床分期T 1 期1例、T 2 期3例、T 3 期10例、T 4 期3例，T 4 N 2 期3例、T 4 M 1 期1例。
2.3 随访 16例获随访，失访5例。获得随访的10例原发性腺癌，姑息性手术1例存活7个月。经尿道膀胱肿瘤电切术3例术后1年内均复发，其中1例混合癌患者术后口服氟铁龙和膀胱灌注化疗，分别于术后6个月、25个月复发，因拒绝开放手术再行肿瘤电切术，于第1次术后4年9个月全身广泛转移死亡;另2例2次手术行全膀胱切除1例存活5年以上，1例术后1年5个月死亡。膀胱部分切除和全切的患者4例1年内死亡，2例复发再行根治性全膀胱切除均在2年内死亡;1例并发移行细胞癌患者膀胱部分切除术后18个月腹壁种植转移，转移性肿物切除术后1年死于盆腔广泛转移，膀胱外翻、印戒细胞癌1例全膀胱切除术后现已存活10年以上。获访脐尿管腺癌6例，放弃治疗1例存活3个月，4例于术后7～35个月死亡，1例存活超过5年。1年生存9例（56.25%），2年生存6例（37.5%），5年生存3例（18%）。
3 讨论
3.1 膀胱腺癌分类和组织学类型 膀胱腺癌可分为原发性腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌3类 ［2］ 。转移性腺癌多为邻近组织器官肿瘤直接侵犯所致，其组织发生、生物学行为和治疗预后与原发病密切相关，故将其排除在本文讨论范围之外。膀胱腺癌按组织学来源可分为源于脐尿管的脐尿管型腺癌和源于固有膀胱的原发型腺癌两类。原发型腺癌来源于尿路上皮的腺化生如腺性膀胱炎或肠上皮化生 ［3］ ，文献报道的组织学类型很多，Grignon等 ［4］ 将其分成6型:（1）非特殊型腺癌;（2）肠型腺癌;（3）黏液型腺癌，又称胶样癌;（4）印戒细胞癌;（5）透明细胞癌;（6）混合型腺癌，其中以非特殊型腺癌和肠型腺癌最多见。脐尿管腺癌来源于胚胎脐尿管的残留，与残留脐尿管的腺柱状上皮增生及内覆移行上皮腺性组织转化有关 ［4］ ，最常见的组织学类型为印戒细胞癌、肠腺癌和透明细胞癌。
3.2 临床表现和诊断 膀胱腺癌的临床表现无明显特异性，与移行细胞癌的表现基本相同但出现较晚，故早期较难发现。除血尿外，膀胱刺激症状最常见，本组21例中有12例（57%）出现不同程度的刺激症状且大多分期较晚，另外尿中出现黏液或组织样物也应考虑到本病的可能。诊断主要依靠症状结合膀胱镜、B超和CT检查。膀胱镜是重要的检查手段，镜下可见肿瘤基底宽、表面有坏死或溃疡、质地坚硬，部分病例也可表现为膀胱黏膜广泛糜烂出血。为提高术前确诊率及准确的指导其后的治疗，镜检同时应行多点活组织检查。B超和CT可以了解肿瘤的大小、膀胱壁和膀胱外浸润的范围，对准确判断肿瘤特别是脐尿管腺癌的临床分期具有重要的意义。临床和病理上对脐尿管型腺癌和原发型腺癌的鉴别一直存有争议，目前比较公认的脐尿管型腺癌诊断标准 ［5］ :（1）必须起源并定位于膀胱顶部前壁;（2）肿瘤必须集中于膀胱壁，即肌间或更深部而非黏膜层，肿瘤与正常黏膜上皮有明显的分界;（3）在膀胱其它部位没有腺囊性膀胱炎及肠上皮化生;（4）可见到脐尿管残余;（5）除外其它部位的原发病灶。如不全部符合此标准，且除外转移性腺癌，即可诊断原发性腺癌。
3.3 治疗 膀胱腺癌大多对放疗和化疗不敏感，手术仍是主要的治疗手段。因其恶性程度高、浸润深转移早，故手术应采取较移行细胞癌更为积极彻底的术式，否则预后很差 ［6］ 。结合本组资料，笔者认为原发性腺癌一旦确诊，不宜行肿瘤电切手术，对于膀胱体部分期较早的局限性病变可行扩大范围的膀胱部分切除术，切缘距肿瘤距离应超过 3cm;而对于膀胱颈部、三角区肿瘤、广基或多发的体部肿瘤宜直接采取根治性全膀胱切除术，有报道显示5年生存率高达80%以上 ［7］ ，本组2例膀胱部分切除术后复发，再次行根治性手术存活均未超过2年，说明已丧失最佳的治疗时机。而脐尿管腺癌，对于早期病例可行扩大性膀胱部分切除和节段性整块切除 ［8］ ，要将膀胱顶部、覆盖肿瘤的腹膜、脐尿管和雷氏间隙内的结缔组织一并切除，较晚期者需行包括脐尿管在内的根治性全膀胱切除。
3.4 预后 膀胱腺癌预后较差，与相关文献报道相比 ［2，7，9］ ，本组患者5年存活率偏低，可能与下列因素有关:（1）高龄患者较多且大多分期较晚，早期病例少;（2）对本病重视不足，部分患者特别是体积较小的乳头状肿瘤未积极行活组织检查，误认为移行细胞癌导致手术切除范围不足;（3）过分强调保留膀胱的意义而未行根治性手术;（4）病例较少，分期较早的部分病例失访，故统计学意义不大。对于复发和转移的患者，以全身化疗为主的综合治疗对延长生存时间有一定的效果 ［10］ 。结合本组治疗得失并参考国内外资料，笔者认为早期诊断、精确分期和初期手术的彻底性以及必要的综合治疗可明显提高患者的治疗效果。
参考文献
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（编辑子 善）
作者单位:300050天津市天和医院泌尿外科