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【摘要】 目的 总结胸腹联合伤的诊断与手术治疗经验。 方法 对1993～2003年收治的36例胸腹联合伤病例进行回顾性分析。 结果 开胸手术15例，胸腔闭式引流加开腹手术21例。治愈34例，死亡2例（6%），死亡病例均因心血管损伤严重失血性休克。 结论 胸腹联合伤病情重，临床表现复杂，早期正确诊断、及时和合理的手术治疗是减少死亡率、提高救治水平的关键。积极抗休克，重症监护和防治并发症等非常重要。
关键词 联合伤 诊断 手术 闭式引流
Diagnosis and surgical treatment in36patients with thoraco-abdominal injuries
Fu Jingwei
Department of Surgery，Hospital of Mentougou District，Beijing102300
【Abstract】 Objective To sum up the experience of diagnosis and surgical procedure for thoraco-abdominal injuries.Methods Total36cases of thoraco-abdominal injuries treated from1993to2003were analyzed retrospec-tively.Results Thoracic explorations and thoracic drainaged with abdominal operations were carried out in15cases and21cases respectively.34cases were cured and2cases（5%）died of large cardiac blood vessel injuries and exces-sive blood loss.Conclusion The thoraco-abdominel injuries is very serious illness and it's important to make early diagnosis.Surgical procedure，active antishock measures，prevention of postoperative complication，critical care are al-so very important for a better prognosis of the patients.
Key words thoraco-abdominal injuries diagnosis operation closed thoraco drainage.
胸腹联合伤是一种特殊类型的损伤，合并有膈肌及胸腹腔脏器损伤，病情危重，诊断不易明确，诊断及治疗不及时即可造成患者死亡，死亡率较高，或带来严重后遗症 ［1］ 。我院从1993～2003年，共收治胸腹联合伤36例，死亡2例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共36例患者，其中男30例，女6例。年龄18～60岁，平均39岁。闭合性损伤22例，开放性损伤14例。伤后就诊时间1/2～3h。入院时均有休克症状，按国际创伤严重度记分（ISS）均大于16分，其中12例（ISS）>22分。所有患者均有血气胸。受伤原因:车祸伤20例占56%，坠落伤6例占17%，刀刺伤5例占14%，其他伤5例14%。胸部损伤中，单侧血气胸30例，双侧血气胸6例。肋骨骨折21例，其中多发肋骨骨折16例，连枷胸2例。腹腔脏器损伤例次分别为肝破裂15例，脾破裂20例，胃破裂穿孔3例，肾挫裂伤6例，胰腺断裂3例，十二指肠破裂2例，门静脉破裂1例，肠系膜血管破裂5例，小肠破裂10例，大肠破裂4例。
1.2 治疗方法 患者入院后均快速建立多条静脉通道，补充血容量，纠正休克，全面了解情况，体检中不要遗漏头部检查。强调胸腹诊断性穿刺，同时做床边B超，胸腹平片。抗休克同时手术治疗，手术力求简单，以止血为主。其中肺叶切除8例，肺修补4例，肋间血管结扎术3例，乳内动脉结扎术1例，气管支气管断裂修补吻合3例，膈肌修补36例，肝修补15例，脾切除20例，肾切除3例，胰腺部分切除3例，空腔脏器修补吻合16例。术后继续纠正休克，预防应激性溃疡及ARDS、MODS产生。
2 结果
全组治愈34例，死亡2例，死亡率6%。其中1例死于ARDS，1例死于心脏穿透伤。
3 讨论
胸腹联合伤是指膈肌上下呼吸运动范围内的下胸部和上腹部相互重叠区域的外伤，同时伴有膈肌损伤。该部位损伤往往因累及胸腔和腹腔多个脏器，在诊断和治疗上比较复杂 ［2］ 。对于胸部第4肋以下的下胸及上腹的穿透伤要警惕胸腹联合伤的存在，根据伤口部位，伤道方向，血气胸，腹膜刺激征和X线检查结合腹腔穿刺多能早期诊断。该部位的闭合性损伤同样可通过剪力作用和受伤瞬间的胸腹腔巨大压差等机制造成膈肌的破裂，对于胸腹联合伤的早期诊断和处理是救治的关键 ［3］ 。根据致伤因素、结合受伤机制、胸腹腔内出血情况和必要的辅助检查尽早明确诊断。胸腹联合伤由于多种客观原因，院前时间多无法控制，因此，提高救治率的关键在于缩短院内术前的时间，患者入院后应快速完成诊断检查和必要的急症处理，包括开放性气胸、张力性气胸和心包填塞等急救处理，休克患者应快速补充血容量，采用双路快速静脉输入平衡盐溶液和血浆代用品并快速补血。笔者提倡颈内或股静脉穿刺。严重者股静脉插管中心静脉测压监护下快速扩容。大量血胸或张力性气胸者，必须在气管插管麻醉前先做胸腔闭式引流。有肺挫伤或呼吸道分泌物者多无力咯出而造成呼吸困难、缺氧，应及时做气管切开，保持呼吸道通畅，充分吸氧，纠正二氧化碳潴留，改善呼吸、循环功能，为手术治疗提供良好的条件。胸腹联合伤一旦确诊或被高度怀疑时应即行手术探查 ［4］ 。胸腹联合伤合并血气胸患者，伤侧的闭式引流如引出大量血液，超过1000ml，且受伤时间在1h内，即有开胸指征。如引流血量较少但仍出现难以解释的休克表现，应考虑有腹腔脏器损伤内出血的可能，则先行腹部手术。同时观察胸腔引流量，如每小时大于200ml或有大量气体溢出即考虑开胸探查。腹部手术指征适当放宽，如腹穿抽取不凝血，B超证实中等量积液，或有腹膜刺激征，腹穿抽取混浊液，均行手术探查。腹腔脏器探查应仔细明确，应特别注意对膈肌的探查，避免漏诊膈肌损伤，损伤脏器能修补则补，修补效果差则切除，力求简单。治疗方法的选择上，一般原则是应首先处理危及生命的胸部创伤如张力性气胸、开放性气胸及心脏大血管损伤和血胸等，本组1例心脏穿通伤即死于大量失血性休克。考虑有合并心脏穿透伤，在紧急补血抗休克治疗同时可紧急开胸探查止血，必要时可行胸腹联合切口。上腹部损伤的胸腹联合伤也可考虑经胸手术。腹腔脏器损伤多以空腔脏器损伤为主，如腹腔内出血严重应先开腹探查。但有的患者胸腔内出血严重，而腹腔内出血少，速度慢，则可先开胸止血，而后开腹探查。胸腔闭式引流不通畅者，往往表示有凝固性血胸，仍以开胸处理为好。术后继续纠正休克，输液主张用平衡盐液和红细胞，适时适当输入新鲜血浆，防止凝血功能低下。晶体液不宜过多，输液通过血压、中心静脉压调整，可减少肺水肿及ARDS发生。监测重要脏器功能，防止ARDS，MODS发生。本组死亡2例，其中1例与术后处理有一定关系，患者死于ARDS和MODS。ARDS和MODS是胸腹联合伤患者术后死亡的主要原因。术后治疗与护理跟手术同样重要。胸腹联合伤是严重的创伤之一，常引起严重的呼吸、循环功能障碍，导致一系列严重并发症 ［5］ 。需要多科室的通力合作，早期及时诊断和处理多发创伤，是提高胸腹联合伤救治水平的必要措施和关键。
参考文献
1 张祖艮，胡晓民，王国辉，等.严重胸部伤合并腹腔脏器伤的早期诊断.实用医学杂志，1999，15（1）:41-42.
2 黄洁夫.加强以胰部创伤为主的多发伤的救治.中国实用外科杂志，1999，19:387-388.
3 唐纪超，李常青，马天民，等.分型治疗胸腹联合伤56例报告.川北医学院学报，2000，15:25-27.
4 Vermillion JM，Wilson EB，Smith RW.Traumatic diaphragmatic hernia presenting as atension fecopneu mothorax.Hernia，2001，5:158-160.
5 陈维庭.胸腹联合伤诊治特点.中国实用外科杂志，1997，19:389-390.
（编辑毅 文）
作者单位:102300北京市门头沟区医院外科