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【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎（ACST）的综合治疗时机。 方法 回顾性总结我院5年来通过手术治疗ACST32例;其中行胆囊切除加胆总管切开取石和T管引流27例，仅行胆总管切开取石加T管引流3例，胆总管空肠吻合2例。 结果 本组经过以手术为主的综合治疗，共治愈29例;3例因合并有多器官功能衰竭死亡。 结论 ACST患者病情危重，及时行胆道减压手术为主的综合治疗，是救治患者生命的重要措施。
关键词 胆管炎 胆道高压 手术
急性重症胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type，ACST）是胆管的急性梗阻和化脓性感染，是胆道感染中最严重的一种疾病，故该病也称做急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC），多并发中毒性休克和多系统器官衰竭（Multiple System Organ Failure，MSOF），具有发病急骤、病情重、并发症多和死亡率较高等特点。因此，该病诊断明确后若不立即进行胆道减压和引流，病情会急剧恶化而丧失手术抢救时机 ［1］ 。我院近5年来共收治ACST病人32例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例中，男10例，女22例，年龄32～7l岁，既往有胆道病史者22例，有胆道手术史者3例，本次急性发作时间5～13d，平均10.1d;全部病人均有夏柯三联症，出现精神症状者5例，发生休克者15例（收缩压<70mmHg），32例黄疸指数均增高，白细胞数>20.0×10 9 /L者22例，有明显的肝功能损害者20例。B超检查:全部病人胆总管均有不同程度的扩张（直径1.1～2.3cm），20例合并有胆囊结石，22例检测到有胆总管结石。全部病人均采用手术治疗，手术距入院时间2～12h。
1.2 治疗方法 本组全部病人均采用手术治疗，并强调加强围手术期的个体化监护及治疗;术前积极行抗休克治疗或在抗休克治疗的同时急诊手术行胆道减压和引流，同时也包括广谱抗生素的足量使用及大剂量激素的应用。手术方式:胆囊切除加胆总管切开取石和T管引流27例，因胆囊已切除仅行胆总管切开取石加T管引流3例，因胆总管下段狭窄行胆总管空肠吻合术2例。
2 结果
本组32例共治愈29例，3例死亡;治愈率90.6%，死亡率9.4%。3例死亡病例术前均未纠正正休克且并发MSOF;其中1例因术前抗休克治疗时间超过8h;1例因胆管周围粘连较重，手术时间过长;1例出现呼吸衰竭并发急性胰腺炎;死亡时间在术后6h～3d。
3 讨论
3.1 围手术期应加强个体化监护及早期抗休克治疗 由于ACST病情凶险，变化快，并发症和死亡率高等特点，因此强调ACST一经诊断明确，进行围手术期的个体化监护，是挽救患者生命的一个重要条件。本组有29例在围手术期加强个体化监护的基础上行综合治疗获痊愈出院。ACST是以胆道梗阻和感染为病理基础的，此时胆管内压升高，胆管扩张，充满脓性胆汁，使大量细菌和毒素进入血液循环，而发生败血症和脓毒血症;在此基础上，患者多表现为休克，并且可很快出现MSOF;但是要注意老年人由于其基础血压偏高，患此病后血压虽高于70mmHg，但实际上可能已经有低血压情况 ［2］ 。因此强调该病一经确诊，即应积极给予抗休克等综合治疗，并应尽早实施有效的胆道切开减压手术。本组32例均在抗休克治疗的同时进行急诊手术，术中一经切开胆总管即有大量的脓液或脓性胆汁涌出;胆道压力降低，毒素吸收减少，休克也很快被纠正，因此，笔者体会，急诊手术行胆道切开减压引流也是抗休克治疗的重要措施之一。
3.2 手术时机和手术方式的选择 经过早期快速的抗休克治疗，如果患者病情趋于稳定，即是实施胆道减压引流手术的有利时机且安全性相对较高;但是也不能过分强调完全纠正休克，以免病情急剧恶化而丧失手术时机;因为很多患者早期抗休克的治疗往往因胆道梗阻没有解除而达不到纠正的目的。本组有8例患者术前休克在未纠正的情况下，仍在抗休克治疗进行的同时行急诊手术，术后5例患者休克迅速纠正，3例因合并MSOF死亡。手术方式应该以简单、快速、有效为原则，笔者体会对ACST患者行胆管切开引流为最佳术式;同时也要充分考虑患者的手术耐受力;对病情重，年龄大的ACST患者应该强调快速的原则，以免不能耐受手术而死亡。
3.3 抗生素和激素的应用以及营养支持 手术成功并不意味着该病的完全救治成功;应该强调在整个围手术期，足量广谱抗生素及大剂量激素的应用对该病的成功救治功不可没。本组全部病人围手术期均联合应用抗生素及大剂量激素。临床常用的广谱抗生素有头孢他啶、头孢噻肟、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑等;但最理想的用药是根据细菌培养和药敏结果进行调整。应用激素可减轻胆总管黏膜水肿程度并提高病人的应激反应;但当患者病情稳定后可逐步减少用量直到停用。另外，早期足量的营养支持能够使消耗对机体造成的影响降低到最低限度。笔者认为早期（48h内）开始应用TPN能够纠正负氮平衡，纠正水电解质及酸碱紊乱，提高机体的抗病能力，有利于患者的全面康复。
总之，强调临床医师对ACST应足够重视，对ACST患者一经确诊，即应行各种术前准备工作，并尽早行有效的胆道减压手术，并配以相应的综合治疗，以期提高治愈率，降低死亡率。
参考文献
1 李兆亭，阮长乐.实用普通外科.济南:山东科学技术出版社，2000，302.
2 邱久林.老年重症急性胆管炎的诊治体会.普外临床，1995，1:6.
（编辑江 风）
作者单位:731100甘肃省临夏回族自治州人民医院普外科