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胫骨远端及关节面严重粉碎、远端松质骨压缩，负重关节面严重损伤，称为“Pilon骨折” ［1］ 。我院自1997年3月～2004年10月共收治Pilon骨折患者126例，约占我院下肢骨折的1.3%及胫骨骨折的7.8%。由于其骨折特点、治疗方法及预后均与其它骨折有不同之处，现将其总结如下。
1 临床资料
1.1 损伤机制 Pilon骨折损伤机制主要有2种:一种是胫骨远端以旋转损伤为主，关节面破坏较轻，多见于从低处跌落或体育运动;另一种是从高处摔下或机动车交通事故所致，距骨高速度撞击胫骨远端，造成关节面内陷破碎，干骺端骨质粉碎，关节面严重破坏，骨折对位差，修复困难。
1.2 临床分类 临床常用Ovadia和Beals ［2］ 分类方法，Ova-dia和Beals根据关节面和干骺端的移位和粉碎程度分为5型:Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折移位伴有几个大骨折块;Ⅳ型:关节面骨折移位伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型:关节面严重移位及骨质严重粉碎。
1.3 诊断 通过症状、体征及辅助检查，诊断Pilon骨折并不困难，此类患者伤后踝部往往有明显的疼痛、肿胀、畸形，不能负重，追问受伤情况通常有踝关节轴向暴力。辅助检查以踝关节的正侧位、斜位、牵引下拍X线片和CT三维重建为主，可对骨折全貌有所了解，对制定手术方案有指导作用。
2 治疗方法
关节内骨折通常必须要达到关节面解剖复位，将骨折端与骨干牢固固定，但由于胫骨远端血液循环差，软组织少，不能提供良好的血运及保护，而且关节面常常严重粉碎，故Pilon骨折治疗十分困难，且治疗方法多种多样。
2.1 石膏固定 石膏外固定适用于无移位或较小移位的关节内骨折，但是只能单纯固定而不复位移位的关节面，常常会导致创伤性关节炎。
2.2 跟骨牵引 行跟骨牵引后，将下肢置于布朗氏架上，有助于维持肢体的长度或复位部分移位的关节面，但不能达到满意复位。另外跟骨牵引在骨折急性期时应用，可控制软组织肿胀，待皮肤条件好转后再行手术。
2.3 关节融合术 对于损伤严重者，有骨、软骨缺血坏死存在，踝关节退行性变和创伤性关节炎不可避免，可行踝关节融合术。
2.4 截肢术 对于软组织损伤严重、污染严重、骨折粉碎严重的Pilon骨折，应考虑截肢术。
2.5 外固定支架治疗 为避免对骨及软组织血运的医源性破坏，可行外固定支架治疗，经皮或切开复位胫骨关节面，最小剥离骨膜，复位关节面骨折块，必要时可行简单内固定，再用外固定架固定，并维持胫骨长度，这可使踝关节能早期活动，而且通过支架的撑开作用可防止骨折塌陷或移位。
2.6 切开复位内固定手术治疗 AO的观点认为，关节内骨折应解剖复位关节面，坚强内固定，早期功能锻炼才能达到良好的治疗效果，对于Pilon骨折切开复位内固定，应掌握1969年Ruedi ［3］ 提出的基本原则:（1）切开复位腓骨并做内固定，以作为恢复胫骨长度的参照;（2）解剖复位胫骨远端关节面;（3）松质骨移植于胫骨远端骨缺损处，可用来支撑关节面，填补空隙，刺激成骨，促进骨折愈合;（4）钢板固定胫骨内侧。笔者对本组126例患者中89例行切开复位内固定治疗，并对其中Ⅲ型、Ⅳ型骨折粉碎严重，关节面明显塌陷病例行植骨术，且在C型臂下动态观察骨折关节面的整复及固定情况，综合满意度达83%。此外，Pilon骨折多合并同侧腓骨骨折，文献报道其比率达80% ［4］ ，本组病例合并同侧腓骨骨折比例为72%。对同侧的腓骨骨折均应实施牢固的内固定，外侧腓骨的支撑作用，可以给内侧的胫骨提供立体的固定环境，对胫骨的稳定性十分重要。
3 并发症的防治
踝关节部位软组织较薄弱，血液循环差，Pilon骨折骨质破坏明显，周围软组织严重创伤，其并发症发生率很高，故在Pilon骨折治疗中，并发症的防治尤为重要。
3.1 皮肤坏死 因为踝关节处皮肤及软组织较少，血供较差，常常在创伤后或手术后出现皮肤坏死。故手术应选择在创伤后软组织水肿未形成的8～12h内进行，或在7～10d后软组织水肿消退后再手术，否则伤口闭合困难，皮肤易坏死，且术中注意操作轻柔，不要过多剥离皮瓣。对于难以闭合的伤口，可采用游离植皮、带血管蒂的游离肌皮瓣覆盖。
3.2 感染 对于感染的防治，是严重Pilon骨折治疗中的重要环节，在术中应反复清创，去除坏死组织，在尽量不剥离软组织的前提下复位并固定关节面。感染已形成者，需彻底切除感染坏死骨块，全身应用抗生素、应用外固定支架制动。对于深部感染较严重者，可行骨移植重建关节面或做关节融合术，感染无法控制的，可考虑截肢术。
3.3 创伤性关节炎 主要是关节软骨的破坏及关节固定时间过长造成的，所以术中应尽可能完全整复关节面，早期主动活动或辅助活动踝关节。对于症状明显时，严重影响功能的，应采用踝关节融合术。Pilon骨折在临床上治疗较困难，术前充分地准备，全面地分析病情，正确地制定治疗方案，仔细的手术操作，精心观察病情变化，防止并发症，这样才能给患者带来良好的治疗效果。
参考文献
1 陆宸照.踝关节的损伤与治疗.上海:上海科学技术文献出版社，1998，9:95.
2 Ovadia DN，Bals RK.Classification AO des fratures.Berlin Springer Verlag，1987，170-179.
3 Ruedi TP，Allower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injury，1969，1:92-99.
4 赵定鳞.骨科学新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社，1999，218-219.
（编辑江 枫）
作者单位:830091乌鲁木齐武警新疆总队医院骨科