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【摘要】 目的 探讨不稳定型髋臼骨折的手术治疗方法。 方法 对20例不稳定型髋臼骨折采用切开复位AO重建钢板内固定术治疗。 结果 随访15例，优8例:髋臼骨折愈合良好，髋关节活动功能接近正常;良好3例:髋臼骨折愈合良好，髋关节活动功能轻度受限，跛行;一般4例:髋臼骨折基本愈合，髋关节活动功能部分恢复，总优良率73.3%。 结论 AO重建钢板内固定术治疗不稳定型髋臼骨折，能较好地防止骨折畸形愈合和恢复骨盆形态及下肢活动功能。
关键词 髋臼骨折 AO重建钢板 骨折固定术
骨盆环骨折与髋臼的严重损伤的治疗是目前国际骨科领域的热点和难点。不稳定型骨盆环损伤，尤其是合并有髋臼骨折者如不经过切开复位和内固定（ORIF）使其准确复位，常导致肢体残废和创伤性关节炎。我院在2001年1月引进AO重建钢板技术用于治疗不稳定型骨盆骨折并髋臼骨折的患者。到目前为止已治疗20例取得满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，其中男13例，女7例，平均年龄38.6（24～53）岁。其中左髋关节11例，右髋关节9例，致伤原因:车祸伤11例，坠落伤6例，挤压伤3例。合并伤:合并休克5例，内脏损伤3例，脑外伤3例，四肢脊柱骨折3例，坐骨神经损伤2例。均采用切开复位AO重建钢板内固定术治疗。手术入路:改良Kocher-Langenbeck入路（以下简称改良K-L入路）3例，髂腹股沟入路1例，前后联合入路16例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉、体位及手术入路 采用持续硬膜外麻醉或全麻，患侧向上侧卧位。如果骨折主要移位和旋转的柱为后柱时，采用改良K-L入路;如果骨折主要移位和旋转的柱为前柱时，采用髂腹股沟入路;如果前柱骨折和后柱骨折的移位和旋转都比较大时，通常先做改良K-L入路，如果术中发现单一入路难以使骨折复位时，再做另一个入路形成前后联合入路。
1.2.2 复位及固定方法 显露髋臼骨折处，分离碎骨块粘连的软组织，将髋臼碎骨尽可能地做到解剖学复位，用克氏针或复位持骨钳临时固定后，取AO重建钢板按照骨盆骨折的弧度塑形，用螺钉固定牢固，恢复骨盆环及髋臼的解剖形态，再将股骨头复位，创面充分止血，放置胶管引流，分层缝合切口。
1.3 术后处理 术后卧床并做患肢皮牵引制动2周，常规应用抗生素1周，2周后在床上进行功能锻炼，如果可重建骨盆环并有良好稳定性的病人可在术后6周开始用未损伤侧负重行走，8周后可开始用患侧负重行走。对复位不理想，骨盆环稳定性差的病人术后每月复查X线片1次，观察骨折愈合情况，见有较多骨痂生长时，方可扶拐下地做负重练习。
2 结果
获得随访15例，随访时间5～18个月，平均10个月，优8例:髋臼骨折愈合良好，髋关节活动功能接近正常，行走良好，恢复原工作。良好3例:髋臼骨折愈合良好，髋关节活动功能轻度受限，跛行。一般4例:髋臼骨折基本愈合，髋关节活动功能部分恢复，总优良率73.3%。本组原发坐骨神经损伤2例，1例在1年后恢复，另1例未恢复。
3 讨论
骨盆骨折的临床特点是高能量创伤、复合损伤，不仅有骨骼损伤，而且还有合并损伤，包括出血性休克、腹腔脏器损伤、尿道损伤、神经损伤及其它危及生命的损伤。所以，20世纪90年代以来，骨盆环骨折与髋臼的严重损伤的治疗成为国内外骨科医生关注的焦点。由于人类的骨盆是由数块不规则的骨骼镶嵌组成环状结构，无法应用普通接骨钢板或加压钢板来进行内固定。AO重建钢板技术是利用重建钢板的可塑性强的特点将其按照骨盆骨折部位的不同弧度及扭曲度进行塑形，从而使骨盆骨折部位的骨碎块复位到正常的解剖位置并得到可靠的内固定，恢复骨盆环及其髋臼的正常或接近正常的解剖形态，变不稳定性骨折为稳定性骨折，骨碎块之间的缝隙变窄，可加快骨折愈合时间，提高骨折愈合率。AO重建钢板技术的应用大大提高了不稳定性骨折，尤其是移位性髋臼骨折的治愈率，减少了不稳定性髋臼骨折导致的肢体残疾和创伤性关节炎，提高患者伤后的生活指数。如同其他移位的关节内骨折一样，髋臼骨折后其功能的恢复取决于骨折是否能得到解剖复位 ［1］ ，移位的髋臼骨折开放复位内固定的结果业已被许多学者证实，明显优于保守治疗者。因而手术治疗越来越广泛地为临床所接受 ［2］ 。近20余年外固定架及切开复位内固定治疗发展较快，技术日趋完善，效果较保守治疗好。除A型 外，B型和C型骨折以外固定架、外固定架加骨牵引或内固定治疗，并髋臼骨折者应早期行骨折复位髋臼重建内固定术 ［3］ 。骨盆环骨折内固定指征:非手术治疗不稳定性骨盆骨折需要延长制动时间，疗效差 ［4］ 。外固定用于创伤后急诊情况，便于转运。但不能满足骨折的复位，其生物力学强度不如内固定可靠，而且有钉道感染的危险。内固定指征为:（1）旋转及垂直不稳定型骨折;（2）骨盆环骨折合并髋臼骨折移位;（3）耻骨联合分离大于2.5cm;（4）骨盆环骨折合并下肢短缩大于1.5cm;（5）骨盆严重内旋畸形导致下肢外旋功能丧失;（6）骨盆严重外旋畸形导致下肢内旋功能丧失 ［5］ 。我院在未引进AO重建钢板技术之前，复杂的骨盆骨折尤其是并发移位的髋臼骨折只能采用保守治疗，患者长期静卧病床，常常有肢体残疾和创伤性关节炎等并发症出现，严重影响到患者伤后的生活指数。采用AO重建钢板技术后，由于将不稳定性骨盆骨折变为稳定性骨盆骨折，使患者可以早期在病床上做翻身及进行功能锻炼，减少护士的工作强度，降低骨折并发症的发生。髋臼骨折手术入路及注意事项:髋臼骨折中前柱骨折和后柱骨折为2个相互独立的部分，如果采用单一的前方或后方入路，通常只能复位一柱，而另一柱无法满意复位，因此多数髋臼骨折需要前后联合入路。少数前柱骨折或后柱骨折移位非常小，可以单独采用改良K-L入路或髂腹股沟入路就能解决问题 ［6］ 。钻孔方向应平行于四方区，避免钻头或螺丝钉穿入关节内或损伤坐骨神经、臀下血管和神经、阴部（内）血管和神经等重要结构。采用前后联合入路，应在前后柱各放一块重建钢板固定骨折，这种方法既安全又可靠。髋臼骨折术后并发症有出血、神经血管损伤、切口感染、异位骨化、股骨头坏死以及创伤性关节炎等 ［7］ 。
参考文献
1 Johe Wey，Doreen Dipadquale，Louis Levitt，et al.Operative treatment of acetabular fracture through the extensile Henry approach.J Trauma，1999，46:255.
2 Mayo KA.Open reduction and internal fixation of fractures of the a- catabulum.Clin Orthop，1994，305:31.
3 王卫中，成德元，苑方昌.45例髋臼骨折的诊断与治疗分析.中国矫形外科杂志，2000，7（8）:739.
4 周志道，胡三保，唐子华.骨盆骨折60例报告.骨与关节损伤杂志，1999，14（6）:578.
5 于海洋，李超，干阜生.内固定治疗不稳定性骨盆骨折23例.骨与关节损伤杂志，1999，14:6.
6 王先泉，张进禄，周东生.髋臼“T”形骨折的诊断和治疗.中国矫形外科杂志.2004，12（16）:1210.
7 郭澄水，陈维朋，孙东升，等.髋臼骨折的手术治疗.中国矫形外科杂志，1999，6:430.
（编辑子 善）
作者单位:529300广东省开平市中心医院外二科