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开腹胆囊切除术自1882年实施以来，被证明为安全有效的手术方式。目前胆囊切除术主要采用传统手术、小切口手术（MC）及腹腔镜手术3种方式。1982年法国Dubois曾介绍过小切口胆囊切除术，但未能引起外科界重视，1987年Jean Mouret首次用腹腔镜胆囊切除术（LC）后，小切口胆囊切除术才引起人们关注。我院自1998年1月～2004年1月间共实施小切口胆囊切除术268例，现总结经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组268例，男112例，女156例，年龄19～78岁，平均年龄46岁。其中急性结石性胆囊炎51例，慢性结石性胆囊炎147例，胆囊息肉46例，无症状胆囊结石24例。所有患者均经术前B超及术后病理诊断。
1.2 方法 连续硬膜外麻醉或全麻，取右肋缘下斜切口或经腹直肌切口。切口长约4～5cm，上端距肋弓约2.0cm。开腹后用深部灯直接照入切口内或用带光源的拉钩。深部打结困难的，用深部打结器。开腹后用小拉钩充分显露胆囊，在Winslow孔、十二指肠前方及胆囊三角处各置一块小纱垫，推开胃肠网膜及肝圆韧带，充分显露胆囊三角区，用血管钳钳夹胆囊体上提，明确胆囊管、胆总管和肝总管的关系。游离胆囊动脉及胆囊管，结扎离断胆囊动脉，距胆总管0.5～1.0cm处结扎离断胆囊管。离断胆囊管后，提起胆囊，边牵拉边用电刀游离切除胆囊。若遇到切除特别困难的胆囊（如萎缩性胆囊炎、Mirrzzi综合征等），胆囊三角致密粘连，按逆行法剥离至胆囊颈部并确认后在颈部横断切除胆囊，近端敞开，在直视下内外结合继续解剖至胆囊管后予以结扎。
1.3 结果 全组无死亡病例，251例（93.7%）完成手术，17例（6.3%）因过度肥胖或胆囊三角显露不清中转延长切口。平均手术时间（58±5）min，术中出血（40±20）ml，术后一般不用止痛药。4例因切口感染延迟愈合。所有患者术后第1日均下床活动，进流质饮食，术后平均4d出院。本组无术后出血、胆道损伤。
2 讨论
小切口胆囊切除术以切口瘢痕小、恢复快、住院时间短等优点受到患者欢迎，在各级医院普遍应用。但临床上常有术者过分追求小的手术切口，为显露手术野而强力牵拉，组织损伤严重，手术时间长，造成操作困难，甚至出现严重的并发症。小切口的概念及长度选择尚无统一标准，有学者建议长度为3～5cm ［1］ 。总的来说，胆囊切除术只要显露和解剖清晰，操作并不复杂。笔者认为下面几项是小切口胆囊切除术成功的关键:（1）合理选择患者;（2）术前详细采集病史和仔细检查以及必要的影像学检查，便于估计胆道病变情况及手术难度;（3）满意的麻醉和良好的肌松;（4）切口的位置，以能最佳显露胆囊三角为原则。可采用肋缘下或直切口，长度以4～5cm为宜;（5）照明及特殊器械。如使用带光源的小拉钩和深部打结器等。小切口胆囊切除术适应证若选择不当亦难完成手术。笔者根据经验及文献 ［2］ 。认为其手术适应证为:（1）无症状的胆囊结石;（2）胆囊息肉;（3）慢性结石性胆囊炎;（4）急性结石性胆囊炎且急性期不超过48h。上述情况能清楚辨别胆囊三角关系，安全处理胆囊管及血管。若患者有以下情况则不宜行小切口胆囊切除术:（1）合并肝内外胆管结石;（2）萎缩性胆囊炎;（3）胆囊颈部结石嵌顿;（4）化脓性胆囊炎或胆囊周围炎症严重;（5）过度肥胖;（6）麻醉效果不佳。上述情况行小切口胆囊切除术，操作极困难，存在一定并发症 ［3］ 。传统胆囊切除术显露较好，并发症少，所以仍是胆囊切除术的基本术式。对小切口胆囊切除术，应始终遵循安全第一。避免盲目追求小切口而造成损伤。切口应视显露情况，能小则小，需大则大，同时术者需有熟练掌握传统胆囊切除术的技巧和丰富的临床经验，方能达到微创目的。
参考文献
1 O Dwyer PJ，Murphy JJ，O Higgins NJ.Cholecystertomy through a5cm subcostal incision.Br J Surg，1990，77:1189-1190.
2 张光全，程泰煦，李玲，等.小切口胆囊切除术3500临床报告.中国实用外科杂志，2000，20:555-556.
3 罗开元，林世杰，杨镛，等.传统术式、腹腔镜与小切口胆囊切除术疗效对比研究.中华外科杂志，1997，35:610-612.
（编辑毅 文）
作者单位:610041成都武警四川总队成都医院外一科