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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第3期

右半肝撕脱伤3例的抢救体会

来源:中华现代外科学杂志
摘要:现总结我院右半肝撕脱伤3例的抢救体会如下。边术前准备,边科间会诊,血气胸2例置闭式引流,考虑腹部受伤部位及腹穿情况,迅速全身麻醉,右肋缘下切口入腹,探查腹内大量不凝血,首先常温下阻断第一肝门,用大纱垫向左推压肝右叶破碎组织,吸净肝附近血液、取出血块。术中所见:1例右肝破碎,1例破碎至镰状韧带,1例部分破......

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    肝损伤发生率约占腹部闭合伤的20%,且死亡率较高,因此成为创伤外科面临的棘手问题。现总结我院右半肝撕脱伤3例的抢救体会如下。

    1 临床资料

    患者均为男性,分别17岁、18岁、35岁。受伤原因:1例跨沟时踩脱,右下胸摔撞致6、7、8肋骨骨折;另2例为摩托车分别与马车、四轮拖拉机相撞,2例均为复合伤,右侧多发多处肋骨骨折,右侧血气胸,其中1例右股骨中段及髌骨骨折。受伤距就诊时间分别大约为2h、3h、5h。  患者因失血致创伤性休克,表情淡漠,血压测不清,未触及脉搏,呼吸急促,肢端厥冷。急诊给予快速补液,简单检查后,直接送到手术室。边术前准备,边科间会诊,血气胸2例置闭式引流,考虑腹部受伤部位及腹穿情况,迅速全身麻醉,右肋缘下切口入腹,探查腹内大量不凝血,首先常温下阻断第一肝门,用大纱垫向左推压肝右叶破碎组织,吸净肝附近血液、取出血块。术中所见:1例右肝破碎,1例破碎至镰状韧带,1例部分破碎大块撕脱,取出破碎肝组织,2例有右肝静脉、肝短静脉1、2支外露,断裂出血,1例右门静脉、右肝管撕裂,3例均有胆囊撕脱,按美国创伤外科学会(AAST)肝外伤分级标准符合5、6级。首先取出破碎肝组织,处理各出血血管,分别结扎右肝静脉、肝短静脉、右侧门静脉,清创修整肝断面,放开入肝血流阻断(阻断时间均在20min以内),较大动脉双重结扎,缝扎各个小动脉出血,此时加压输血,2例相当右半肝切除,1例相当右三叶切除。此阶段强调一个“快”字,之后可慢慢修复胆管及肝创面,肝断面未对拢缝合,也未用大网膜覆盖缝合于肝断面,均排状“8”字缝合。吸净腹腔积血,分别约为5500ml、5700ml、6000ml,不包括纱布、纱垫的含血量,明显超过《黄自强肝脏外科手术学》中失血程度最严重的4级 [1] 。术后送入ICU,输血量分别为3200ml、3600ml、4800ml,因损伤重,肝体积均损失50%以上,失血量特别大,麻醉迟迟不醒,呼吸机辅助呼吸。经保肝治疗,抗生素治疗,营养支持及调整脏器功能,患者均存活,但都出现一些并发症,急性期3例均有消化道出血、1例出血量约1200ml,经过碱化胃液、正肾冰盐水洗胃、凝血酶胃内应用,质子泵抑制剂+H 2 受体阻滞剂+生长抑素静脉滴注,出血逐渐停止;2例呼吸功能不全、痰咳不出,行气管切开;1例未置胸腔闭式引流,右胸腔大量淡黄渗液,抽液6次,另2例在拔出闭式引流管后也出现渗液,分别抽液2、3次;1例出现胆汁漏,持续132d逐渐减少自愈而拔除引流管,5个月后又出现十二指肠溃疡,幽门变形经保守用药、调理好转。

    2 讨论

    肝损伤发生率占腹部闭合伤的20% [2] ,一般肝外伤死亡率30%,严重肝外伤达50%,下腔静脉及肝静脉撕脱伤死亡率70%甚至100% [3] ,因此严重肝损伤是创伤外科中真正棘手的问题 [4] ,影响预后的关键因素一是受伤到就诊的间隔时间长短,二是急诊医生和外科医生的诊治过程正确与否及速度快慢,前者无法左右,后者需要探讨。此3例经快速补液后直接送入手术室,虽然诊断环节有缺陷,却争取到宝贵时间,在基层医院特别重要。受伤者均为休克状态,伤情描述不甚清楚,只能综合受伤情况、部位、表面痕迹、胸腹腔检查及穿刺结果,分析休克主因及何脏器出血为主,确定主要矛盾,按复合伤优先原则 [4] 实施抢救。一旦确定肝损伤,应迅速开腹止血。术前B超、CT均能提供诊断及鉴别诊断依据,但患者状态、家属不理解、经济原因、医生的技术水平和心理素质、科间矛盾等诸多因素均影响实施,可能提供依据,也可能贻误救治。笔者认为此3例属危重状态,可免检,才有生的希望。针对肝撕脱伤的手术要点:(1)阻断肝门减少继续出血;(2)简单清理破碎肝组织、凝血块、积血后迅速结扎肝静脉、肝短静脉及较大血管,有时与肝表面相连实质内已断裂不能简单缝合 [4] ,笔者赞同《克氏外科学》中提到的Dachter等提倡将撕脱伤扩大以利于血管的暴露及控制出血 [4] ;(3)肝动脉及门静脉的出血要放开阻断检查,并且血压上升到近正常时止血才能彻底;(4)由于右肝、右三叶撕脱体积大,肝功能影响大,肝断面清创止血后不宜用缝肝针大块缝合,可用中号针顺次成排间断“8”字缝合,达止血效果,残肝组织损伤较小。撕脱伤术后仍面临很多难题。3例均出现上消化道应激性溃疡出血;3例右胸腔积液;2例呼吸功能不全行气管切开,1例出现胆漏。有些应该预见到,如消化道出血,有目的使用制酸药、质子泵抑制剂及碱化胃液,2例呼吸功能不全者正是多发肋骨骨折,创伤湿肺者早期气管切开是必须的,肝与胸腔间有静脉及淋巴通路,肝撕裂严重肝损伤,多有右胸腔积液,闭式引流管应晚拔。

    参考文献

    1 黄自强.黄自强肝脏外科手术学.北京:人民军医出版社,1996,84.

    2 黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2001,150.

    3 姜洪池,陈孝平.实用肝脾外科学.北京:科学出版社,2003,1:155.

    4 David C,Sabiston Jr.克氏外科学,第15版.北京:人民卫生出版社,2000,239-259.

    (编辑江 风)

    作者单位:136000吉林省四平市中心医院普外科 

作者: 李东杰 阴贵华 朱凤杰 2005-10-6
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