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腹部大、中型手术的麻醉平面要求比较广，而且肌松效果要求高。以往单纯硬膜外麻醉，或多或少都有阻滞不够全面，麻醉效果不甚满意的地方。近年来，随着材料科学的发展及穿刺技术的改进，蛛网膜下腔阻滞并发症的发生率明显降低，促使其应用日渐增多 ［1］ 。笔者观察和比较了采用腰麻联合胸段硬膜外麻醉与单纯硬膜外麻醉应用于腹部大、中型手术的麻醉效果及优、缺点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级的腹部大、中型手术病人60例，年龄20～55岁。心、肺功能正常，无大失血及感染性休克患者。手术种类包括:胃大部切除术、肠管吻合及切除术等。随机分为2组，每组30例。A组:腰麻联合胸段硬膜外麻醉组;B组:单纯胸段硬膜外麻醉组。
1.2 麻醉方法 两组病人术前均肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg。入手术室后建立静脉通道，连续监测ECG、SpO 2 、SBP、DBP、MAP、HR、呼吸等。A组:常规消毒后，皮下注射局麻药和30mg麻黄素混合液，然后先行T 9～10 椎间隙硬膜外腔穿刺向头端置管固定，再行L 2～3 椎间隙硬膜外腔穿刺，以针内针法行蛛网膜下腔穿刺，回吸有脑脊液时，将3ml局麻药（0.5%布比卡因加1∶20万肾上腺素）以0.2ml/s速度注入蛛网膜下腔，针斜面（右侧卧向左侧，左侧卧向右侧）。翻身后根据情况迅速调解平面。以不超过T 4 为好，15min后麻醉平面不满意者，硬膜外追加局麻药（1.33%利多卡因加0.25%布比卡因加1∶20万肾上腺素）5～10ml;B组:根据不同部位的手术选择T 8～9 、T 9～10 、T 10～11 或T 11～12 椎间隙行硬膜外穿刺，向头端置管固定，翻身平卧后，向硬膜外腔注局麻药（1.33%利多卡因加0.25%布比卡因加1∶20万肾上腺素）5ml，10min后，根据麻醉平面情况追加10～20ml局麻药。两组术中根据病人情况和麻醉平面分次追加局麻药5～10ml，精神紧张者给予咪唑安定2mg静注，有牵拉痛和阻滞不全者静脉辅助芬太尼0.05～0.2mg，氟哌利多2.5～5mg。术中常规面罩吸氧。
1.3 麻醉效果评估 优:完全无痛，肌松满意，血压，心率平稳，呼吸自如，无需辅助用药;良:麻醉平面不理想，肌松尚可，牵拉痛明显，静脉辅助芬太尼，氟哌利多后患者平稳或可耐受;差:阻滞平面不全，难以忍受的疼痛，辅助用药不能缓解，肌张力高，需改麻醉方法。
2 结果
两组病人手术时间为（2.2±1.1）h，其差异无统计学意义。两组间的麻醉效果:（1）优:A组19例，B组7例，差异有非常显著性（P<0.01）;（2）良:A组11例，B组20例，差异有显著性（P<0.05）;（3）差:A组0，B组3例，差异有非常显著性（P<0.01）;（4）局麻药用量:A组（10±5）ml/例，B组（35±10）ml/例，差异有显著性（P<0.05）;（5）因辅助用药镇痛出现一过性呼吸抑制和SpO 2 下降至90%的病例，A组1例，B组7例，差异有非常显著性（P<0.01）;（6）血压下降:A组8例次，B组12例次，经快速输液和（或）静注麻黄素（20±10）mg后纠正;（7）心率下降:A组5例次，B组8例次，经静注阿托品（0.3±0.1）mg得以纠正。A组血压、心率下降的例数少于B组，与A组在麻醉前皮下注射30mg麻黄素有关。
3 讨论
通过本文观察，大部分单纯硬膜外麻醉患者，配合静脉辅助镇痛药，能够完成手术，但易出现阻滞平面不完善和偏麻现象。局麻者用量大，易发生局麻药毒性反应。同时静脉辅助用药量大，易发生呼吸抑制，血压、脉搏波动较大。所以，不太适用于腹部大型手术，但对于腹部中、小手术如阑尾炎、疝气等，不失为一种既经济又实用的麻醉方法。腰麻联合胸段硬膜外麻醉，用于腹部大、中型手术，因腰麻起效时间快，麻醉效果更加确切、理想。局麻药用量小，无硬膜外麻醉常有的局麻药寒颤反应 ［2］ ，所以是一种较理想的麻醉方法，比全身麻醉更经济、方便。但由于腰麻起效时间快，麻醉范围广，易引起低血压、心率下降，所以，首先病人的选择尤为重要，ASAⅠ～Ⅱ级，心肺功能无异常，SBP不低于100mmHg的患者，可选用此方法。同时在做穿刺前先皮下注射麻黄素30mg，可预防术中血压和心率骤降的危险。注意麻醉平面的控制:通过调节体位，合理控制好麻醉平面，上不超过T 4 。术中追加局麻药时也要先少量分次注射。在保证患者绝对安全的情况下，满足手术的需要。加强麻醉期间的呼吸、循环管理，腰麻后血管迅速扩张，肌肉松弛，回心血量减少。所以要在阻滞前就开放静脉快速输液来弥补回心血量的不足，维持血压在正常范围内。注意呼吸的管理，除常规吸氧外，对有自觉呼吸困难或呼吸浅、慢的患者要给予辅助呼吸，直至呼吸平稳，SpO 2 恢复正常。
总之，腰麻联合胸段硬膜外麻醉，适用于腹部大、中型手术的麻醉，但手术时间不能超过4h以上，否则，骶神经将阻滞不全面。
参考文献
1 连结合，谢志全，李海华，等.腰、硬联合阻滞在输尿管镜下气压弹道碎石的作用.临床麻醉学杂志，2004，20:300.
2 周伟，孙备海，黄海波，等.腰麻-硬膜外联合麻醉对宫产母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响.中华麻醉学杂志，2003，23:12-15.
（编辑毅 文）
作者单位:157200黑龙江省东宁县人民医院