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【摘要】 目的 总结风湿性心脏病患者行双瓣膜置换术手术期体外循环及麻醉处理要点。 方法 对25例心功能Ⅱ～Ⅳ级、心电图有异常的二尖瓣及主动脉瓣膜置换术患者在中低温体外循环、静吸复合麻醉下完成手术。 结果 转流时间105～210min，主动脉阻断48～153min，自动复跳15例（占60%），无麻醉死亡。 结论 妥善的麻醉处理、体外循环及心肌保护、合理的术后支持是双瓣膜置换术成功的关键。
关键词 体外循环 双瓣膜置换 麻醉
我院自2002年5月～2004年7月在体外循环下为风湿性心脏病患者施行二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜置换术麻醉共25例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例，男10例，女15例，年龄20～59岁，体重41～93kg，心胸比率0.51～0.93，心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级17例，Ⅳ级4例，心电图25例均有异常，左室高电压或肥厚15例、房颤6例、早搏4例、合并乙型肝炎1例。术前超声心动图可明确瓣膜疾病的诊断。
1.2 麻醉处理 术前30min肌注盐酸吗啡10mg或哌替啶50mg及东茛菪碱0.3mg、地塞米松5mg，采用咪唑安定0.2mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、维库溴胺0.1mg/kg，诱导插管，间断加用芬太尼、维库溴胺及吸入异氟醚维持麻醉，复跳后均给予多巴胺或（和）多巴酚丁胺及异丙肾上腺素支持循环，必要时辅以硝普纳，术后继续循环支持1～4d。
1.3 监测 全部病例常规行ECG、MAP、CVP、SpO 2 、ACT、血气分析、体温（鼻咽温及肛温）、尿量监测。
1.4 体外循环（CPB）及心肌保护 全部体外循环血流降温至中低温（28℃～25℃）下完成手术。阻断升主动脉后，主动脉根部灌注冷晶体停跳液或含血冷晶体停跳液。心脏局部冰屑降温保护心肌，主动脉瓣闭锁不全者则切开主动脉，自左、右冠状动脉顺行或经右房冠状静脉逆行灌注停跳液。而后每隔30min灌注4℃复方氯化纳5～10mg/kg，开放升主动脉前常规经机器注入利多卡因2mg/kg，心脏复跳后葡萄糖酸钙20mg/kg。
2 结果
转流时间105～210min，主动脉阻断时间48～153min。自动复跳15例，电击复跳10例，自动复跳率为60%。术后清醒时间4～8h，呼吸支持20～48h，全组未发生麻醉死亡。
3 讨论
风湿性心脏病瓣膜置换术患者由于术前心功能差，应选用起效快、麻醉镇痛作用强，对血流动力学影响小的药物进行麻醉诱导 ［1］ 。本组用对心肌抑制轻微的咪唑安定、芬太尼、维库溴胺诱导，大剂量芬太尼、维库溴胺、异氟醚静吸复合维持麻醉，循环动力稳定，其中芬太尼对术后镇痛及呼吸机支持疗法效果满意。体外循环后由于血液稀释、麻醉变浅，尤其是低温和非搏动性灌注，机体发生强烈的应激反应，内源性儿茶酚胺增多，外周血管强烈收缩，从而导致组织灌注不良和缺氧等 ［2］ 。本组在体外循环转流后常规使用硝普纳，改善组织灌注，降低心脏前后负荷，利于机器血回输，防止心脏胀满，减少心肌耗氧，改善心功能。有文献报道，心脏瓣膜置换术体外循环后，机体循环早期的低血压、低循环阻力指数（SVRI）和高心脏指数（CI）与血液稀释有关。积极支持心泵、补充血容量和纠正血液稀释有助于迅速稳定循环功能 ［3］ 。本组术中严密监测BP、CVP、ECG变化，合理使用血管活性药物，心脏复跳后均采用多巴胺或（和）多巴酚丁胺复合异丙肾上腺素强心，根据循环情况调整硝普钠用量，待完全停转流后根据动脉压、HR、尿量、血压等的动态变化来调整药物用量，维持循环血量及水盐、电解质、酸碱平衡取得了良好的效果。此类患者，由于术后心肺功能恢复较慢，应继续使用血管活性药物，减轻心脏负荷。加强保护重要脏器功能如肝肾功能。同时术后拔管不宜过早，本组术后循环支持1～4d，减少低心排发生，呼吸支持20～48h，以维持良好通气和血氧饱合度 ［4］ 。
参考文献
1 王新会，王祖谦，黄志业，等.咪唑安定和羟丁酸纳用于瓣膜置换术麻醉的诱导.中华麻醉学杂志，1998，1:48.
2 邓硕曾.硝普纳与体外循环心内直视手术.中华麻醉学杂志，1985，5:41.
3 招伟贤，梁启波，叶小平，等.体外循环结束后血流动力学稳定性研究.临床麻醉学杂志，1997，13:73.
4 孙大金，徐守春.心血管麻醉和术后处理.上海:上海科学技术文献出版社，1999，147-148.
（编辑海 天）
作者单位:671000云南大理学院附属医院麻醉科