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【摘要】 目的 探讨影响慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）术后复发的因素。 方法 回顾2003～2004年本院手术治疗的113例CSDH患者，并结合有关文献进行相关分析。 结果 术后复发5例，死亡1例，复发率和死亡率分别为4.4%和0.9%。复发的5例患者平均年龄69.6岁。其中因服用抗凝剂复发1例，因术后大量颅内积气复发1例，高密度复发1例，等密度到混杂密度复发2例。 结论 患者的年龄、凝血机制异常、血肿的密度、术后积气和引流量的多少影响CSDH患者的预后。
关键词 慢性硬膜下血肿 复发
Analysis on the related factors of recurrence of chronic subdual hematoma after neurosurgery and review of medical literature
Cui Daming，Ji Yaodong，Zan Mingxi，et al.
Department of Neurosurgery，Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200540.
【Abstract】 Objective To explore the related factors of recurrence of chronic subdural hematoma after neuro-surgery.Methods The related aspects that affected the recurrence in113cases with chronic subdural hematomas af-ter neurosurgery were reviewed，and the factors were evaluated by the medical literature.Results 5patients recured after neurosurgery，and1patient died.rate of recurrence and death were4.4%and0.9%respectively.Conclusion Age，abnornmal blood coagulation mechanism，density，pneumatosis and drainage volume would affect the progno-sis.
Key words chronic subdural hematoma recurrence
本文回顾研究了我科自2003年1月～2004年12月收治的慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）患者113例，其中术后复发5例，结合有关文献探讨CSDH术后复发的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共113例患者，男101例，女12例，年龄18～88岁，平均63岁，其中>50岁92例，占81.4%，有明确外伤史66例，占58.4%，病程3周～7个月，平均2.2个月。
1.2 临床表现 以头痛、头昏、恶心、呕吐等颅内压增高为表现90例，肢体不同程度偏瘫63例，反应迟钝、记忆力减退39例。
1.3 影像学检查 全组均经头颅CT扫描证实。其中CT呈均一低密度60例，等密度到混杂密度34例，高密度19例。单侧血肿89例，双侧血肿24例。血肿呈多房性2例，血肿壁有机化者2例。
1.4 手术方法 除2例多房性血肿及2例血肿壁有机化者采用骨瓣开颅加包膜切除术外，余109例均采用钻孔引流术治疗，22例额颞部慢性硬膜下血肿于血肿最厚处钻孔、冲洗引流，另外87例均在顶结节附近钻孔引流。
2 结果
术后患者取头低脚高位，鼓励大量喝水，不应用脱水剂，同时给予有效抗生素积极预防感染。平均引流3d后拔出引流管。术后复发5例，死亡1例，复发率和死亡率分别为4.4%和0.9%。复发的5例患者平均年龄69.6岁。服用抗凝剂（肠溶阿司匹林）复发1例，因颅内大量积气复发1例。高密度复发1例，等密度到混杂密度复发2例。
3 讨论
CSDH是临床上的常见病之一，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识。有文献报道 ［1］ 约50%～84%的患者有明确的头部外伤史，认为剪切力作用可能与发病机制密切相关。由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，同时由于局部凝血因子的大量消耗、纤溶亢进、包膜内层围绕血肿处，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大 ［2，3］ 。老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，因此更易发生。CSDH一旦发生，不易自愈，通常需采用手术治疗，目的是阻断纤溶酶原的作用和占位效应。Lee JY ［4］ 报道172例采用不同手术方法治疗的CSDH患者，通过比较认为，不管是哪种手术方法对比单纯钻孔引流术都没有显示出足够的优越性，所以后者仍是值得推荐的手术方式。影响CSDH术后复发的因素很多:（1）年龄大，脑萎缩严重，术后脑组织膨胀不满意，难以有效地消除死腔，易于复发。（2）有凝血机制障碍者术后易于复发，Lee JY在一组CSDH病例中发现有凝血机制异常者，其术后复发率为41%，而没有凝血机制异常者复发率为12%，二者比较有明显的统计学意义。（3）血肿的密度与术后复发率密切相关，Oishi M ［5］ 依据CSDH患者CT表现上血肿密度的不同，把CSDH分为低密度、等密度、高密度、分层和混杂密度5型，经过研究后认为其复发率分别为0、2.3%、17.2%、12.5%和6.5%。一般认为在CT表现上呈混杂到高密度者常提示血肿尚未完全液化，血肿腔含大量凝血块，易于阻塞引流管，造成引流不畅，引起复发。（4）Mori K ［6］ 通过对500例采用钻孔引流术治疗的CSDH患者分析研究后发现:复发病例术后1周的脑膨胀率显著低于未复发者，二者比较差异有显著性（P<0.01），而影响脑膨胀最主要的因素则是年龄、术后残余的空气等。Shiomi N ［7］ 在对37例CSDH患者术后血肿腔残余空气与复发相关关系的研究中发现:成功置管于血肿前部区域的27例患者，术后血肿腔残余空气明显减少，无一例复发，而置管位置欠满意的10例患者，残余空气量较多，有4例复发，两者比较（P<0.01）差异有非常显著性。（5）Kwon TH ［8］ 通过对175例CSDH患者，术后引流量的研究发现:5d平均引流量≥200ml的81例患者中无一例复发，而5d平均引流量≤200ml的94例患者中有6例复发，因此认为对于CSDH术后者如引流量少于预期，应警惕其复发的可能性，需加以仔细的观察并给与及时的处理以便减少复发。在实际工作中，笔者也体会到为减少术后的复发，应注意如下环节:（1）术中骨蜡封闭板障要仔细，既要达到止血的目的，也要避免把骨蜡挤入颅骨硬膜间隙，造成硬脑膜剥离，产生新的出血。（2）由于CSDH张力高，切开硬膜后陈旧性积血多喷涌而出，要注意缓慢减压，以免诱发颅内出血。Diaz P ［9］ 和Sousa J ［10］ 分别报道了2例和1例CSDH术后并发脑内血肿的病例，并分析认为其机制可能与迅速减压导致脑血流量急剧增加，诱发血管破裂有关。（3）选用柔软且有较多侧孔的引流管，置管应尽量达到血肿前部区域，以利术中、术后排气，减少复发。（4）置管的过程中应谨慎操作，以免戳破蛛网膜，产生大量引流液，及造成硬膜下积液。（5）术中应用大量生理盐水（至少2000ml）反复冲洗，必要时可适当加压并调整引流管的方向，务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出。（6）术中应充分利用骨孔，使硬膜的切口直达骨缘，必要时可切除部 分硬膜，这是因为加压冲洗过程中，如硬膜上开口过小，一旦被血块阻塞，入量大于出量，可能会导致桥静脉的撕裂，产生严重后果。（7）术后关闭切口时，尽量使引流口位于最高点，以利排气。（8）对于多房性或有机化倾向的血肿应果断采取骨瓣开颅加血肿壁剥离术。（9）对于术后引流欠佳的CSDH，盲目地延长引流管留置的时间对预后无明显帮助，还可能造成严重的并发症。白映红 ［11］ 报道了2例CS-DH术后并发硬膜下脓肿的病例，并认为术后引流管留置时间过长可能为重要因素之一。
参考文献
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9 Diaz P，Maillo A.Intracerebral hemorrhage following chronic subdural hematoma evacuation:report of2cases and review of the literature.J Neurocirugia（Astur），2003，14（6）:537-538.
10 Sousa J，Golash A，Vaz J，et al.Spontaneous intracerebral haemorrhage following evacuation of chronic subdural hematomas.J Clin Neurosci，2004，11（7）:794-796.
11 白映红.慢性硬膜下血肿术后硬膜下脓肿形成2例.临床神经外科杂志，2004，1（2）:65.
（编辑文 静）
作者单位:200540上海复旦大学附属金山医院神经外科