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【摘要】 目的 总结胸主动脉夹层术后复发的病因及外科治疗经验。 方法 2001年3月～2002年5月手术治疗4例主动脉夹层术后复发患者，男2例，女2例，手术包括Bentall手术2例，胸主动脉置换2例;Bentall手术采用深低温停循环、上腔静脉逆行灌注方法，胸主动脉置换采用深低温停循环、逆行全身灌注方法，同期行二尖瓣、三尖瓣成型术1例。 结果 全组无术后死亡，术后并发呼吸及肾功能不全1例，声音嘶哑1例。 结论 胸主动脉夹层术后再发与原发病、血压控制不良，一次手术适应证的选择有关，急性DebakeyⅠ、Ⅱ型患者应急诊手术治疗。
关键词 胸主动脉夹层 再次 手术治疗
Reoperative treatment of thoracic aortic dissection
Lang Xilong，Xu Zhiyun，Zou Liangjian，et al.
Institute of Cardiothoracic Surgery，Changhai Hospital Affiliated to The Second Military Medical University，shanghai200433.
【Abstract】 Objective To summarize the reoperative treatment of thoracic aortic dissection.Methods 4pa-tients with thoracic aortic dissection were reoperated from Mar.2001to May2002.Surgical treatment included Bentall in2cases，and thoracic aortic replacement in2cases.Cardio-pulmonary bypass methods including deep hypothermic circulatory arrest with retrograde perfusion was used.Results There was no operative death.Postoperative complica-tions were respiratory and renal insufficiencies.Conclusion There are many factors in the relapse of thoracic aortic dissection，such as uncontrolled hypertension，surgical indication，and primary diseases.Acute DebakeyⅠandⅡtype patients should be operated immediately.
Key words thoracic aortic dissection secondary operative treatment
主动脉夹层是最复杂、最危险的主动脉疾病之一，其起病由多种原因引起，其中原发性高血压病、马凡综合征、主动脉二叶畸形伴升主动脉扩张最为常见，如果不能及时手术治疗，2周内病死率高达90% ［1］ ，急性期手术的病死率亦较高 ［2，3］ ;手术治疗以后原发疾病如果不能得到有效的治疗，主动脉夹层极有可能再次复发，其病情往往很危重，再次手术治疗的风险很大。我院自2001年3月～2002年5月成功救治4例主动脉夹层术后复发患者，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 例1，男，49岁。以突发剑突下疼痛3d入院，既往有原发性高血压病史30年。入院后经彩色多普勒超声及磁共振成像（MRI）证实为降主动脉夹层，DebakeyⅢ型，破裂口位于降主动脉狭部;急诊行主动脉腔内支架隔绝术，术后第8天突发剑突下压榨性疼痛，伴无尿，磁共振检查证实夹层复发，累及主动脉弓部及胸、腹主动脉，胸主动脉最宽外径10cm;急诊行胸主动脉夹层切除，人工血管置换术。例2，男，32岁。3个月前以夜间胸背部突发撕裂样疼痛伴大汗，呕吐入院，入院时血压240/140mmHg。经彩色多普勒超声及MRI成像证实为胸主动脉夹层，DebakeyⅠ型，破裂口位于升主动脉根部;急诊行Bentall手术，术中置换27号带瓣管道，术后恢复良好。出院后3个月再次出现胸背部撕裂样疼痛，MRI检查证实胸主动脉夹层形成并延伸至腹主动脉，胸主动脉最宽外径10cm，择期行胸主动脉夹层切除，人工血管置换术。例3，女，37岁。12年前确诊为马凡综合征（Marfan syndrome），升主动脉瘤，4年前因突发胸部疼痛入院，诊断为马凡综合征，升主动脉夹层形成，DebakeyⅡ型。急诊行升主动脉腔内支架隔绝术，术后恢复良好。出院后2年再次出现胸背部撕裂样疼痛伴晕厥，心源性休克再次入院，经彩色多普勒超声及MRI证实为升主动脉夹层再次形成，伴有主动脉瓣、二尖瓣大量返流，三尖瓣中量返流;急诊行Bentall手术及二尖瓣、三尖瓣成形术，术中置换25号带瓣管道，术后出现急性肾功能不全，行床旁腹膜透析治疗7d，肾功能恢复，痊愈出院。例4，女，27岁。以突发肩背部撕裂样疼痛3天入院，经彩色多普勒超声及MRI证实为降主动脉夹层，DebakeyⅢ型，马凡综合征，夹层破口位于主动脉狭部以下4cm处，夹层未侵及腹主动脉，择期行胸主动脉夹层切除，人工血管置换术，术后痊愈出院;出院后2个月再次出现肩背部疼痛、胸闷、气急再次入院，经超声及磁共振成像证实为升主动脉夹层形成，伴有主动脉瓣大量返流;择期行Bentall手术，术中置换25号带瓣管道。
1.2 手术方法 2例再次行Bentall手术患者均采用前胸正中切口，气管内插管全身麻醉，先以股动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，降温期间完成主动脉根部手术，然后深低温停循环，上腔静脉逆行脑灌注期间完成远端夹层处理、人工血管吻合，远端夹层处理方法均采用毛毡片“三明治”式方法加固，同时监测颈内静脉压及右心房压，维持颈内静脉压在25mmHg以下。2例再次行胸部降主动脉置换术患者均采用右侧卧位，经左胸第4肋间，横断第5肋后进胸，1例采用左心转流方法完成胸主动脉切除，人工血管置换及肋间血管移植;另1例采用深低温停循环方法，股动脉、股静脉插管，股静脉引流管经下腔静脉送入右房中部，左心尖、肺动脉放置左右心引流管，停循环期间完成人工血管近端置换及肋间血管移植，同时经股静脉逆行全身灌注，近端吻合完毕后将股动脉插管移至近端人工血管上，恢复上半身灌注，再行远端人工血管吻合，吻合完毕后恢复全身灌注并复温 ［4］ 。停循环期间监测颈内静脉压及右心房压，维持颈内静脉压在25mmHg以下。
2 结果
4例患者中既往行升主动脉、降主动脉腔内隔绝术各1例，1例行Bentall手术，1例行降主动脉切除，人工血管置换和肋间血管移植;复发后行Bentall手术2例，同期行二尖瓣、三尖瓣成形，2例行全胸降主动脉置换和肋间血管移植。4例患者无术后死亡，1例患者术后出现呼吸功能不全和少尿性肾功能不全，于术后第2天行床旁持续腹膜透析治疗，同时延长呼吸机辅助呼吸时间，于术后第4天呼吸及肾功能恢复，停止腹膜透析，拔除气管插管;1例术后出现声音嘶哑，1周后恢复。无脑部及脊髓并发症发生。
3 讨论
3.1 主动脉夹层复发的原因 主动脉夹层由于临床误诊率很高，其确切的发病率目前仍不十分清楚，其危险因素与原发疾病、年龄、种族、性别等有关，其中原发疾病最值得重视，马凡综合征、原发性高血压、大动脉炎是确切的致病因素，而目前对于主动脉夹层的治疗主要以手术切除病变的动脉血管，置换人工血管为主，其病因无法根除，因此夹层动脉瘤术后均有复发的可能，我院开展主动脉夹层手术以来共完成此类手术60例，复发率6.7%（4/60），国外文献报道偏低 ［5］ ，可能与诊断技术及就诊条件有关。本组4例患者中3例病因明确，其中2例为马凡综合征，1例为原发性高血压，1例致病原因不明，4例患者围术 期均有血压持续增高，并对降压药物不敏感，其中1例被迫于术前行气管插管，静脉给予肌松药物后血压才得以控制;4例患者第1次手术出院后均有一过性血压升高病史，因此，笔者认为，血压控制不良是导致夹层复发的主要原因;由于马凡综合征患者其全身大血管均有中层囊性坏死的病理改变，因此，仅行部分血管切除置换并不能完全解决问题，这也是导致复发的原因之一。本组有2例患者既往曾行腔内隔绝治疗，1例腔内支架位于升主动脉，1例位于主动脉狭部，分别于术后2年及8d后再次出现夹层，这可能与腔内支架手术适应证的选择有关，术中发现位于升主动脉及主动脉狭部的腔内支架均与动脉管壁脱离，故破口位于近心端行腔内支架术有待商榷。
3.2 再次手术的时机选择 手术治疗主动脉夹层无疑存在手术创伤大，技术难度高，危险性高，患者术后恢复缓慢等诸多问题，而二次手术的风险更大。本组4例患者均为再次急性夹层形成，2例患者急诊行Bentall手术及胸主动脉切除、人造血管置换，2例限期行Bentall手术及胸主动脉切除、人造血管置换。对于急性DebakeyⅠ、Ⅱ型患者的治疗原则是急诊手术，否则往往会导致夹层破裂死亡，急性DebakeyⅢ型患者如出现血胸、内脏或肢体灌注不足、难以控制的高血压、胸腹痛 ［6］ 时应急诊采取手术治疗的方法切除病变血管，并以人造血管置换。
参考文献
1 Fuster V，IP JH.Medical aspects of acute aortic dissection.SeminThorac Cardiovasc Surg，1991，3（2）:219-224.
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3 Kazui T，Washiyama N，Terada H，et al.Surgical outcome of acute type A aortic dissection:analysis of risk factors.Ann Thorac Surg，2002，74（1）:75-82.
4 徐志云，张宝仁，郎希龙，等.应用深低温停循环逆行全身灌注技术手术治疗降主动脉瘤.第二军医大学学报，2002，23（7）:772-774.
5 Glower DD，Fann JI，Speier RH，et al.Comparison of medical and surgi-cal therapy for uncomplicated decending aortic dissection.Circulation，1990，17:398-402.
6 Erbel R，Alfonso F，Boileau C，et al.Diagnosis and management of aor-tic dissection.Euro Heart Journal，2001，22（18）:1642-1681.
（编辑海 天）
作者单位:200433上海第二军医大学附属长海医院胸心外科