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【摘要】 目的 探讨小儿支气管异物诊断的特殊性及外科手术的适应证和手术方法。 方法 经开胸手术治疗小儿支气管异物16例，异物存留时间5d～22个月，术前均行胸部X线检查，7例在X线胸片上可见异物。术中经开胸切开支气管取异物14例，右肺下叶切除1例，左下肺段切除1例。 结果 呼吸困难、咳嗽以及患侧呼吸音减弱是儿童支气管异物的最主要症状和体征。通过开胸手术于术中解剖均找到异物，术后无大出血、无支气管胸膜瘘及肺不张等并发症，随访良好。 结论 儿童支气管异物尤其是慢性期的诊断有其特殊性。开胸手术绝大多数可以摘除异物，而对肺叶切除术应慎重。
关键词 支气管异物 儿童 开胸手术
Surgical treatment with foreign body bronchus in children
Pan Youmin，Pan Tiecheng，Tang Yingxiong，et al.
Department of Cardiothoracic Surgery，Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST，Wuhan430030.
【Abstract】 Objective To explore the diagnostic speciality of foreign body bronchus in children，and to eval-uate the effects of surgical treatment thoracotomy.Methods 16cases of foreign body bronchus in children were treat-ed by thoracotomy.The remaining time of foreign bodies in bronchial conduit was from5days to22months.X-ray examination was done in all cases，and the chest X-ray was normal in5cases.Positive findings included radiopaque foreign body（7cases，43.8%）and obstructive inflammations（6cases，37.5%）.The foreign bodies were taken away directly by opening the bronchial conduit in14cases.Lobecotomy was performed in2cases.Results Choking，coughing and diminution of respiration were determined in a significantly higher number of the patients with foreign body bronchus.All the foreign bodies were found and taken away by the anatomic finding，and had a good clinical re-sult with no postoperative complications as bleeding and pneumoconiosis.Conclusion The diagnosis of foreign body bronchus in children in chronic stage has its own speciality.Foreign body bronchus could be easily removed through thoracotomy in the most cases but lobecotomy should be considered seriously.
Key words foreign body bronchus children thoracotomy
儿童支气管异物发病率较高，由于异物的种类、大小、位置及存留时间不同，取出的难度各异。1997年1月～2004年10月，笔者经开胸手术治疗16例，占同期支气管镜取异物总数的2.28%，现分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组共16例，男8例，女8例;年龄2～13岁。异物种类:花生米4例，塑料制品4例，笔帽2例，螺丝钉2例，牙齿、果核、橡皮块、钢球各1例。存留时间5d～22个月。存留部位:右肺主支气管1例，右肺中间支气管3例，右肺下叶支气管6例，左肺主支气管1例，左肺下叶支气管5例。
1.2 症状和辅助检查 病史中有异物史11例，均经支气管镜反复取异物失败。刺激性呛咳6例，伴明显紫绀2例;咳嗽、咯痰、反复肺炎8例，伴咯血2例;异物发声1例。胸部X线检查正常影像5例，肺部炎症6例，肺不张4例，肺脓肿实变1例;7例在X线胸片上可见异物。支气管镜检查9例，见到异物5例，疑诊支气管内肿瘤2例，支气管内炎性肉芽肿2例。
1.3 开胸手术 经开胸切开支气管取异物14例，其中切开主支气管3例，叶支气管9例，段支气管2例。右肺下叶切除1例，左下肺段切除1例。
2 结果
所有患儿于术中解剖均找到异物，术后无大出血、无支气管胸膜瘘及肺不张等并发症，随访近远期效果良好。
3 讨论
3.1 儿童支气管异物诊断的特殊性 支气管异物临床上可分3期:急性期24h内;亚急性期2～4周;慢性期6周后 ［1］ 。急性期和亚急性期患儿均有明确的异物误吸史，临床表现主要为异物刺激黏膜产生剧烈呛咳、呼吸困难及急性肺部感染。慢性期由于异物较久地作用于呼吸道，反复肺部感染，异物肉芽肿及其所致肺不张、肺脓肿等，并且病期长，常因不能提供明确异物史而致误诊。因此，对于小儿有原因不明、固定部位、反复发作的肺炎或者肺不张、肺脓肿，久治不愈者需考虑支气管异物的可能，应仔细询问有无异物吸入史，以帮助正确诊断。支气管异物能否在胸部X线显影视异物的性质决定。高鹤航等 ［2］ 报道，无明确支气管异物的胸部X线特征有:（1）早期阻塞性肺气肿伴纵隔摆动;（2）中晚期出现肺不张，横膈上升，健侧代偿性肺气肿，要注意X线胸片与胸透相结合，胸部正位片与侧位片相结合。近年来，胸部CT检查的应用，提示异物所在支气管腔突然中断或管腔变窄为支气管异物存在的有力证据 ［3，4］ 。支气管镜或可发现未被肉芽包裹的异物。
3.2 开胸手术治疗 支气管异物的治疗，尽可能地通过纤维支气管镜取出，本组有15例系在通过纤维支气管镜钳取异物失败后转取开胸手术治疗的，仅1例系误诊为肺脓肿切除肺叶后发现支气管异物。综合本组治疗体会，笔者认为支气管异物开胸手术适应证有:（1）尖锐、边缘不规则、较大的异物，经支气管镜钳取失败或有支气管破裂、大咯血者应开胸手术治疗。（2）异物停留时间长，发生肺部、胸膜腔并发症，如肺不张、肺脓肿、肺实变等，行开胸手术可在取除异物的同时行肺及胸膜手术。（3）对支气管异物所致慢性肉芽肿，尤其对病史不清，疑诊为支气管、肺肿瘤者，首选开胸手术探查。对于决定手术的患儿，术前1d应常规X线透视或胸片定位，了解异物是否有移位的可能。儿童支气管异物手术麻醉要求较高，我院麻醉科采用普通小儿气管导管加患侧支气管堵塞气囊的方法，妥善地解决了小儿单肺通气的问题，为手术提供了清晰的术野，同时亦有效的防止了因翻动体位而可能发生的支气管异物移位脱落至对侧的危险 ［5］ 。手术方法主要为支气管切开取异物，异物所在部位大多有肿大淋巴结覆盖，应先摘除，再慢慢分离暴露异物所在的支气管，应从主支气管向肺段支气管扪查，对固定不牢固的异物可用细针头刺探并固定，以免滑脱。支气管切开选择在异物上方做横切口，取出异物后用细尿管插入支气管腔内吸尽分泌物，必要时可搔刮、清创，切口缝合后经气管插管加压膨肺复张 ［6］ 。手术中原则上应尽可能的保留肺组织，不做肺叶或肺段切除，但是对于因异物已经引起的肺脓肿、肺实变等不可逆的病变，则应行肺段或肺叶切除。而对于主支气管、叶支气管内异物，取出异物后管腔局部狭窄较重，则宜考虑行支气管袖状切除，既避免了术后阻塞性肺病，又有效地保留了肺组织 ［6］ 。
参考文献
1 陈沛，龚树生，李穗，等.儿童气管支气管异物172例临床分析.中国医师杂志，2004，6:499.
2 高鹤航，鲍润贤.气管支气管异物的放射学诊断.国外医学·临床放射学分册，1983，86:200.
3 Skoufakis CE，Doxas PG，Pappadakis CE，et al.Bronchoscopy for foreign body removal in children:a review and analysis of210cases.Int J Pedi-atr Otorhinolaryngol，2000，53:143.
4 于睿莉，孙树岩，罗晶.小儿气管支气管异物2255例临床分析.辽宁医学杂志，2003，18:307.
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6 Oliveira C，Almeida J，Troster E，et al.Complications of tracheobronchial foreign body aspiration in children:report of5cases and review of the literature.Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo，2002，57:108.
（编辑川 夏）
作者单位:430030武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院胸心外科