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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因及防治方法。 方法 回顾性分析1996～2004年行腹腔镜胆囊切除的临床资料。其中胆管损伤6例，包括胆总管横断1例，胆总管电灼伤1例，胆总管夹闭1例，胆囊管残漏1例，胆囊床或胆囊迷走胆管损伤2例。胆总管损伤患者均行一期手术;胆囊迷走胆管损伤的患者置管引流治愈。 结果 本组患者1例因发生胆管狭窄后再次手术，其他患者恢复顺利。 结论 严格规范的操作，胆囊三角良好的显露，辨清肝总管、胆总管和胆囊管之间的关系，正确处理胆囊管，必要时中转开腹，是避免肝外胆管损伤和预防胆漏的关键。
关键词 胆囊切除术 腹腔镜 胆管损伤 并发症
【Abstract】 Objective To study the cause and the prevention and cure of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.Methods The clinical data of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy was analyzed retro-spectively from1996to2004.6cases had bile duct injury.Among them，1case was transverse injury of common bile duct，1electric burn of common bile duct，1clip of common bile duct，1duct bile leakage，and2gallbladder bed in-jury.All patients of common bile injury underwent one stage operation.The others recorvered by drainage-tube.Re-sults 1patient was undergone reoperation because of narrow anastomosis.The others were cured smoothly.Conclu-sion The operative rule should be strictly obedient.The key avoiding such accident were summarized as the follow-ing:properly exposing the Calots triangle，recognization and verification of relation of hepatic bile duct，common bile duct and cystic duct，properly dealing with gallbladder bedand cystic duct.
Key words cholecystectomy laparoscope bile duct injury complication
自1987年Mouret首次完成人体腹腔镜胆囊切除以来。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其创伤小、恢复快、痛苦轻、腹部瘢痕小等优点，已被医患广泛接受，但其所引起的胆管损伤并发症会给患者带来严重的后果，国内外文献报道其胆管并发症明显高于开腹胆囊切除术。我院自1996～2004年行LC手术发生胆管损伤6例，现将手术治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组6例患者，男4例，女2例，年龄25～58岁;胆囊结石伴慢性胆囊炎4例，胆囊息肉2例。
1.2 手术方法 全组均行LC，其中1例胆总管横断，1例右肝胆管电灼伤，1例胆总管夹闭，1例胆囊管残端漏，2例迷走胆管损伤。主要的临床表现为胆漏、胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、右上腹包块以及直肠子宫陷凹积液引起的里急后重等直肠刺激症状。
2 结果
6例患者中4例行剖腹探查，其中2例行胆管空肠Roux-en-Y吻合，1例胆总管对端吻合，1例行钛夹松开，1例行胆囊管结扎，2例胆囊迷走胆管损伤的患者，均置管引流。本组除1例胆总管横断的患者术后5个月出现吻合口狭窄而再次手术外，所有患者均恢复顺利。
3 讨论
胆管并发症是LC最主要的并发症，国外报道为0.2%～0.34% ［1］ ，国内报道为0.3%～2.7% ［2］ ，其中胆总管损伤是最严重的并发症，主要是横断、撕裂和电凝烧伤。
3.1 肝外胆管损伤 是胆管损伤最严重的并发症。其发生的主要原因为:（1）初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，误将胆总管当作胆囊管切断;（2）肝门解剖变异，胆囊管的结合位置过高或过低不易辨认;（3）术中损伤血管出血，用钛夹盲目夹闭出血点，将出血点和胆管壁同时夹闭，或电凝出血点而损伤肝外胆管;（4）胆囊炎性水肿、胆囊萎缩、胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。为防止发生肝外胆管损伤，笔者的经验是:（1）充分的术前准备、禁食和胃肠减压，在麻醉过程中防止胃肠积气而影响手术操作;（2）充分显露胆囊三角。术者用左手抓钳提起胆囊壶腹，向外侧牵拉，这样术者时刻清楚胆囊管牵拉的力度和方向，不致将胆总管过度牵拉而误认为胆囊管切断;（3）连续解剖胆囊和胆囊管。明确“三管一壶腹”的相互关系，应尽可能采用钝性分离，先自胆囊颈部开始解剖，将胆囊颈完全游离显露胆囊管和胆囊颈。胆囊管和胆囊颈的解剖位置相对恒定，术者清楚辨别胆囊管、肝总管和胆总管的关系后再处理胆囊管;（4）解剖胆囊三角应尽可能避免应用电凝，由于充血水肿，在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可以止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤;（5）切除胆囊后认真检查有无胆漏的发生，检查胆管走行，并检查切除的标本看有无双管;（6）适当掌握中转开腹指征。对因胆囊结石、炎症引起的胆囊三角严重粘连，尤其是冰冻粘连，应及时中转开腹手术，可预防胆管损伤并发症的发生。肝外胆管损伤后患者出现症状较早，一般表现为术后黄疸、腹膜炎、持续腹腔引流出大量的胆汁等。因此诊断较明确。对腹腔镜胆管损伤的处理时机目前尚无统一的认识，有的主张对胆管损伤患者应尽早手术，而笔者认为具体情况具体处理，患者无黄疸，无腹膜炎体征，宜尽量保守治疗，保持引流管通畅，对于副肝管、胆囊床胆漏一般均能治愈。本组患者，1例术中发现胆总管横断，行胆总管吻合，放置支管3个月，2例行胆管空肠Roux-en-Y吻合，均恢复顺利。
3.2 胆囊管残端漏 其主要原因为钛夹夹闭不全，不牢固，胆囊管切断太靠近钛夹，切断胆囊管时电刀致使残留的胆囊管坏死使钛夹脱落，切除胆囊后反复冲洗手术野，特别是用吸引器头碰吸胆囊残端以及牵拉局部组织导致钛夹脱落。本组1例钛夹脱落的患者，再手术时发现钛夹完全脱落，胆囊管开放且有胆汁外溢，手术行胆囊管结扎，术后患者恢复顺利。
3.3 迷走胆管 手术组1例迷走胆管术后出现迷走胆管位于胆囊底部，经电凝后，无胆漏，术后腹腔引流管引流大量胆汁，患者无局限性腹膜炎，经引流4d后引流量减少，7d后拔管痊愈。因此在切除胆囊后怀疑胆囊床胆漏者应做电凝处理，同时应保持腹腔引流管引流通畅，对怀疑有胆囊床胆漏的患者引流管应该延迟拔除，可保留5～7d，此类患者经通畅引流多能自行愈合。
参考文献
1 Strasberg SM，Hertl M，Soper NJ.An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.J Am Coll Surg，1995，180（1）:101-125.
2 黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题.肝胆外科杂志，1998，6（2）:65-66.
（编辑子 善）
作者单位:404000重庆三峡中心医院肝胆外科