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【摘要】 目的 研究颅脑术后切口脑脊液漏的发生原因及预防、治疗方法。 方法 回顾性分析我院21例颅脑术后切口脑脊液漏的发生原因，治疗采用加强切口缝合和在切口旁置管引流局部减压。 结果 21例切口脑脊液漏均得到治愈，效果满意。 结论 切口旁置管引流减压是治疗颅脑术后切口脑脊液漏的可靠方法，较腰蛛网膜下腔置管持续引流治疗脑脊液漏有治疗效果确切、简单方便的优点。
关键词 颅脑手术 切口脑脊液漏
颅脑术后切口脑脊液漏，是常见术后并发症，也是临床医生较难处理的问题之一 ［1，2］ ，如处理不当可引起切口感染、颅内感染，危及患者生命。正确处理切口脑脊液漏是减少住院天数，避免颅内感染，减少术后其它并发症的有效途径。近5年我院颅脑术后发生脑脊液漏21例，占同期幕上开颅手术的3.86%，经加强缝合切口和局部置管引流减压，均得到治愈，现将治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共21例，其中男15例，女6例，年龄45～88岁，平均67.6岁。手术:高血压脑出血幕上开颅血肿清除术+去骨瓣减压术13例，颅脑损伤开颅术+去骨瓣减压术8例。术后3～14d出现切口脑脊液漏，表现为切口裂开，持续有脑脊液流出，伴有不同程度发热和头痛等症状。
1.2 处理方法 ［3，4］ 手术室中，在严格无菌操作下，拆除原切口缝合线，扩创，切去坏死皮缘及水肿、血运差的肌肉组织，在距离切口3～5cm处另做一个小切口，选取12号引流管在皮下潜行置入切口下，在直视下调整引流管的位置，以脑脊液引流通畅为准，重新缝合原切口（如扩创后皮肤缺损较多，切口张力大者，行局部转移皮瓣关闭切口），固定引流管，引流管接无菌引流袋，无菌敷料包扎。处理后加强应用抗感染药物（罗氏芬）及降颅压药物，并将患者床头抬高约15°，降低颅内压力。观察脑脊液引流量及颜色，每日在无菌条件下更换无菌引流袋1次，每日检查脑脊液生化和常规，观察是否有颅内感染发生。根据切口愈合情况，脑脊液引流量决定引流管拔出时间，一般留置引流管5～7d，最长可留置10d，处理21例无颅内感染发生。
2 结果
一般留置引流管5～7d后切口愈合，拔去引流管后3～5d拆除切口缝合线，无切口脑脊液漏发生，本组最长留置引流管10d，最短5d，平均愈合时间7d，均治愈，无颅内感染病例。
3 讨论
3.1 颅脑手术后切口脑脊液漏的发生原因
3.1.1 颅脑手术中未修补硬脑膜 颅脑手术中未修补硬脑膜是造成术后切口脑脊液漏的首要原因。硬脑膜被覆于大脑表面，是抵抗外源性细菌的主要屏障之一，也是防止脑脊液外漏的主要屏障。开颅术中，切开硬脑膜，由于颅内压力较高、脑肿胀、脑水肿等因素使硬脑膜切口张力极高，无法缝合;加之如强行缝合硬脑膜，则导致颅内高压不能改善，增加术后患者死亡风险;故术中多不缝合硬脑膜。敞开硬脑膜后，脑脊液会流至切口下，浸泡切口周围组织，阻碍切口生长，增加术后切口脑脊液漏发生的几率;同时也会增加脑脊液漏后颅内感染发生的几率。本组21例术中均未行硬脑膜缝合，术后均发生脑脊液漏，占同期开颅术硬脑膜切开减压术的15.1%，而同期开颅术中修补硬脑膜33例，术后未见脑脊液漏发生，由此可见术中未修补硬脑膜，明显增加术后切口脑脊液漏的发生率。
3.1.2 切口局部压力、颅内压持续增高 ［3，5］ 颅骨窗口局部压力、颅内压力持续增高是造成术后切口脑脊液漏的另一主要原因。本组17例，开颅术后由于去骨瓣减压区局部脑水肿、脑膨出、脑脊液在骨窗局部积聚等因素，造成骨窗局部压力持续增高，使切口自内部撑开，皮瓣局部缺血、营养差，再加上脑脊液阻碍切口生长，引起切口愈合不良，发生切口脑脊液漏。颅脑术后颅内压持续增高与原发病、手术损伤有关 ［3］ 。颅内压力持续增高加重了切口局部压力增高，本组21例中，术后CT均提示有颅内高压存在。（CT示脑组织水肿，中线移位，环基底节区不清，脑室缩小）。
3.1.3 患者全身营养不良，致切口愈合不良 ［3］ 颅脑术后因昏迷患者难以保证充足营养，易致低蛋白血症及营养缺乏，药物应用影响切口愈合均可造成切口愈合不良，而发生切口脑脊液漏。如并有糖尿病、切口感染、贫血、高龄均可延迟切口愈合，增加切口脑脊液漏发生的几率。
3.1.4 其它因素 术中如:（1）使用电刀电凝头皮切口组织过度;（2）损伤皮瓣主要供血动脉（颞浅动脉及其主要分支）;（3）手术时间长，头皮夹使用时间过长或多次手术等因素，易因皮瓣缘坏死而发生切口脑脊液漏。
3.2 术后切口脑脊液漏的防治
3.2.1 颅脑手术前、术中预防切口脑脊液漏的措施 （1）手术前仔细合理设计切口皮瓣，注意皮瓣必须有1支较大供血血管，特别在额颞瓣入路时要保护颞浅动脉主干;（2）术中操作尽量避免损伤皮瓣主要供血血管，避免过度电凝切口缘;（3）术中用颞肌筋膜、骨膜或使用人工硬脑膜补片减张修补硬脑膜。应用上述预防切口脑脊液漏的措施，可降低脑脊液漏发生的危险性。
3.2.2 颅脑术后发生切口脑脊液漏处理 （1）首先针对局部，重新加强切口缝合，切口旁局部置管引流，降低骨窗局部压力，使切口紧密贴和，在无张力的条件下，可以使皮瓣得到较好血运供应;（2）其次针对病因，加强脱水、降颅压治疗，加强患者营养支持（维生素、白蛋白、氨基酸），积极治疗影响组织生长的各种疾病，如糖尿病、低蛋白血症等。笔者曾采用腰蛛网膜下腔置管持续引流治疗脑脊液漏3例，治疗均因腰蛛网膜下腔引流管堵塞而失败，后来改用切口旁置管引流治愈。分析腰蛛网膜下腔置管持续引流失败原因:（1）由于患者平卧或侧卧时，腰部伸直，脊突间隙变窄，压闭引流管;（2）由于开颅术后脑脊液多为血性，蛋白含量高，加之引流管管径极小，极易因蛋白凝固而堵塞，并多次更换引流管无效。通过近年临床观察，采用切口旁局部置管引流则无上述缺点，可以认为:切口旁局部置管引流取材简单、操作容易，较腰蛛网膜下腔置管持续引流治疗脑脊液漏有效果确切，简单方便的优点。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，358- 360.
2 彭有鼎，郝孔志，岳邦超，等.颅脑手术后切口脑脊液漏的原因及处理.南京军医学院学报，2001，23（1）:55-56.
3 张秀卿，孙世远.伤口旁置持续引流治疗脑脊液漏11例.河南实用神经疾病杂志，2000，3（5）:84.
4 罗新名，肖建军，刘正义.应用套管针旁路引流治疗难治性脑脊液漏14例.人民军医，1996，8:22.
5 张俊杰，常文海，徐永康，等.颅脑手术后刀口脑脊液漏127例治疗体会，河南医科大学学报，2000，35（5）:459.
（编辑晓 华）
作者单位:710077陕西省西安市西电集团医院神经外科