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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第4期

外伤性脑室内出血31例分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的总结外伤性脑室内出血的治疗方法。方法回顾性分析31例外伤性脑室内出血的治疗,其中开颅清除颅内血肿的同时行侧脑室穿刺引流术13例。单纯行侧脑室穿刺引流9例。保守治疗4例。...

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    【摘要】 目的  总结外伤性脑室内出血的治疗方法。 方法  回顾性分析31例外伤性脑室内出血的治疗,其中开颅清除颅内血肿的同时行侧脑室穿刺引流术13例;单纯行侧脑室穿刺引流9例;开颅清除颅内血肿5例;保守治疗4例。 结果  31例患者生存20例,死亡11例,行脑室外引流的患者多获救。 结论  在积极处理原发性和其它继发性脑损伤的同时,应行脑室外引流术,以提高疗效。

    关键词  颅脑损伤 脑室内出血 脑室外引流 手术

    外伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage,TIVH)预后差,病死率31.6%~76.7% [1,2] 。我院1994年1月~2004年12月共收治经CT确诊的外伤性脑室内出血31例,死亡11例(35.4%),占同期收治颅脑损伤患者1562例的1.98%,占颅脑损伤死亡171例的6.4%。本文通过对该组患者的回顾性分析,以对TIVH的发病机制,治疗及转归进行讨论。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 31例患者中,男24例,女7例。年龄9~66岁,平均35.5岁。致伤原因:车祸伤21例,坠落伤6例,摔伤2例,(剪刀)刺伤1例,枪弹伤1例。着力部位及作用方向:额枕矢状方向15例,颞及颞顶8例,着力部位不明8例。致伤方式:减速性损伤19例,加速性损伤10例,旋转性损伤2例。临床表现:伤后昏迷23例,神志不清5例,神志清3例;高热(T>39°C)18例;双侧瞳孔不等大10例,双侧瞳孔散大9例;入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS):3~5分13例,6~8分10例,9~15分8例;脑室及腰椎穿刺29例,颅内压增高25例,颅内压正常4例,均为血性脑脊液。颅内压不明2例。

    1.2 CT扫描 所有患者均经头颅CT扫描确诊,在住院治疗期间据病情行CT扫描监测。本组原发性脑室出血11例,继发性脑室出血20例;单侧侧脑室积血13例,双侧脑室积血8例,双侧脑室及第三脑室积血6例,全脑室积血4例。据多田明公式T=π/6·L·S·S lince(cm)计算脑室内积血量,少量积血(<10ml)11例,中量积血(10~20ml)16例,大量积血(>20ml)4例。24例合并一种或多种其它颅脑损伤,其中脑挫裂伤16例,硬膜下血肿12例,脑干损伤9例,颅骨骨折14例,硬膜外血肿7例。

    1.3 治疗与转归 原发性脑室出血11例中行脑室外引流术9例,保守治疗2例;继发性脑室出血20例中行颅内血肿清除术18例,其中13例同时行脑室外引流术,5例仅行血肿清除术;保守治疗2例。持续脑室外引流时间2~9d,平均4.5d;脑室外引流加脑室内灌注尿激酶12例,引流时间3~9d,平均5.5d。尿激酶应用方法:每次向脑室内注入尿激酶10000~20000IU,夹闭引流管2h后开放持续引流,每日2次,至第三、四脑室通畅,脑室内积血清除为止。TIVH如果伤后早期出现脑积水,则行脑室外引流术,如晚期出现则行脑室-腹腔分流术。据出院时格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale,GOS) [3] :良好10例,中残5例,重残3例,植物状态2例,死亡11例。其中,原发性脑干损伤4例,脑脊液循环障碍、脑疝2例,脑水肿、脑疝2例,急性肾衰并消化道出血1例,急性肾衰1例,肺部感染1例。继发性脑室出血患者中行颅内血肿清除并侧脑室外引流术的死亡3例(3/13),仅行颅内血肿清除术而未行侧脑室引流术的死亡2例(2/5);原发性脑室内出血患者行侧脑室穿刺引流的死亡6例(6/9);保守治疗的4例病情较轻的患者均存活。

    2 讨论

    TIVH分为原发性和继发性两种,原发性TIVH为脑室壁及脑室内血管破裂引起的出血,继发性出血则是脑实质内血肿破入脑室而形成的 [3] 。对于原发性TIVH,其发病机制目前争论较多。Zuccarello [4] 认为脑室壁受到沿矢状方向的外力作用突然向前或向后移动发生变形并随即复原,致使脑室壁上管膜受到负压吸引,同时脑脊液强力冲击室膜使其下小血管破裂出血。Cordebes [1] 认为矢状方向的外力使靠近中线部位的胼胝体、穹隆、室管膜及脉络丛结构受剪 力作用而致血管破裂出血。杨杰 [5] 认为外伤使大脑镰对脑中线结构的切割而致出血并破入脑室。本组患者的矢状方向受力占40%,受伤机制减速伤占73%,使脑室于伤后瞬间变形,形成负压及剪切力使脑室壁破裂,而引起室管膜下血管破裂出血,笔者认为这是原发性TIVH的主要发病原因。TIVH病情复杂,由于脑室内出血常并发严重的脑挫裂伤和(或)其它部位血肿,尤其是脑内血肿,故脑室内出血的危害性并不在于其本身,而是所并发的其它较为严重的原发性或继发性脑损伤,因而要根据不同病情采取不同的治疗方法:(1)临床上处理脑室内出血,应首先针对原发性和其它继发性脑损伤或颅内血肿进行积极有效的处理,并及时开颅清除血肿,必要时去除骨瓣减压;手术应在清除颅内血肿和破碎脑组织后切开脑室壁,尽可能清除脑室内积血块以打通脑脊液循环通路。术后置脑室外引流。本组14例患者如此治疗疗效满意。(2)保持脑室外引流几乎适用各类型TIVH,其作用为引流血性脑脊液,清除脑室内积血,阻止和减少脑积水的发生,有效的降低颅内压,减轻丘脑下部和脑干上端的挤压性损伤,同时可行颅内压监测,指导治疗。一侧脑室积血可采用单侧脑室外引流,双侧脑室积血则需行双侧脑室外引流。根据CT扫描,如第三、四脑室通畅,脑室内积血清除,应尽早拔管 [6,7] 。本组19例如此治疗,疗效满意。(3)脑室注入尿激酶适用于严重的脑室内积血,脑室铸形及第三、四脑室积血者 [8] 。(4)对于TIVH出现晚期脑积水可行脑室-腹腔分流术或腰大池-腹腔分流术(交通性脑积水) [8] 。(5)其它治疗:人工冬眠、大剂量的激素应用,自由基清除剂、钙离子拮抗剂、脱水降颅压药物的应用及预防各种并发症的治疗对改善预后有益。TIVH的预后差,死亡率31.6%~76.7% [1,2] 。本组为35.4%。死亡率高的原因是出血阻塞了脑脊液循环通路,使脑室急剧膨胀,脑压升高,脑深部结构被破坏。TIVH合并其它脑损伤也是影响预后的重要因素。

    参考文献

    1 Cordebets F.Intraventricular hemorrhage in severe head injury.J Neuro-sury,1983,58:217-219.

    2 Jayakumar PN.Prognosis in traumatic intraventricular haemorrhage.Acta Neurochir(Wien),1990,106:48.

    3 刘明锋.实用颅脑损伤学,第2版.北京:人民军医出版社,2003,121-123.

    4 Zuccarello M,Lavicoli R,Pardatscher S.Post traumatic intraventricular haemorrhage.Acta Neurochir(Wien),1981,55:283-285.

    5 杨杰,高永平,王明璐,等.外伤性脑室内出血.中华创伤杂志,1994,10(1):54-55.

    6 朱寅南.持续双侧脑室引流间断腰池引流治疗重症脑室出血.浙江创伤外科,2003,8(2):89.

    7 陈保东,袁先厚,陈卫国,等.原发性脑室出血的微创治疗.中国综合临床,2002,18(8):721-722.

    8 张楷文,陈荷红,张赛,等.外伤性脑室内出血.中华神经外科杂志,1999,12(3):188-189.

    (编辑江 枫)

    作者单位:453000河南省新乡市第一人民医院神经外科

作者: 刘晓帆 张卫兵 赵红武 胡 荣 2005-10-6
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