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【摘要】 目的 研究术中彩色多普勒超声指导股浅静脉戴戒术治疗原发性深静脉瓣膜功能不全疗效。 方法 对原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的患者63例69条肢体采用股浅静脉戴戒术，术中应用彩色多普勒超声测量静脉返流，瓣环扩大及判定瓣膜的功能，指导最佳环缩位置及程度，并于术中判断瓣环及瓣膜修复情况。 结果 全组病例均于术中证实，瓣环环缩适当，瓣膜开闭良好，静脉返流完全控制。 结论 术中彩色多普勒超声的应用使股浅静脉戴戒术更精确有效，避免了盲目环缩的位置不当、环缩程度不够、返流控制不完善等弊端。
关键词 股浅静脉瓣膜功能不全 戴戒术 术中超声
我院于2001年5月以来在股浅静脉戴戒术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全近10年的基础上 ［1］ ，又开展了彩色多普勒超声介导下股浅静脉戴戒术13例，使该术式更加完善，治疗效果更加确切。现将治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例患者中，男7例，女6例。左下肢52例，右下肢11例，双下肢6例。年龄38～60岁，平均年龄50.6岁。病程最短2年，最长38年，平均20年。主要临床表现:全组病例均有不同程度的下肢沉重酸胀感，浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着。血栓性浅静脉炎6条下肢，小腿下段慢性溃疡4条下肢。
1.2 术前静脉瓣膜功能测定 所有病例均行患肢彩色多普勒超声检查，均证实为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，存在中、重度血液返流。
1.3 手术方法 全组均行术中彩色多普勒超声介导下的股浅静脉戴戒术。采用连续硬膜外阻滞麻醉，取患侧腹股沟韧带中点以下纵行切口，结扎并切断大隐静脉及其分支，向肢体远端游离大隐静脉，剪下长5cm放入生理盐水浸泡备用，然后沿卵圆窝向下切开深筋膜，显露股深、浅静脉，见第1对股浅静脉膜窦扩张膨大。生理盐水作耦合剂，于静脉旁直视下行超声检查静脉腔、瓣膜及瓣环改变、血液返流情况，提示瓣环明显扩张膨大，瓣膜活动良好，返流为瓣膜关闭不全所致。在超声介导下用10号丝线选择戴戒的位置，环缩瓣环至返流控制时，标记戴戒位置及所需环缩程度，取宽约0.8～1cm大隐静脉片，环绕于瓣环处外膜对外膜戴戒，5/0无损伤线固定以防滑脱移位，再次超声检查判断有无返流及瓣膜活动情况，以调整静脉片位置及环缩程度，至完全无返流为止。续行大隐静脉剥脱术。
1.4 术后处理 术后采用患肢弹性绷带包扎并半屈曲位抬高30°，每日做踝关节被动运动百次以上，静脉滴注低分子右旋糖酐加丹参注射液及抗生素应用5d，以后鼓励病人下床活动，以防静脉血栓再形成。
2 讨论
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全属下肢返流性疾病，并为该类疾病中最常见者。综合近年来文献报道，通过各种先进检查手段发现在下肢静脉病变中，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全占百分率最高。孙建民报道1140例下肢静脉曲张造影检查结果中，由原发性下肢深静脉瓣膜功能不全引起者占55%，张培华报道，20年间因静脉病变做造影检查的7908条下肢中，确诊为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全者占53.0% ［2］ 。我院自1991年10月～2002年1月在因下肢静脉曲张行彩色多普勒超声检查的142条下肢中，原发性下肢静脉瓣膜功能不全所致者占62%。下肢静脉瓣膜的单向阀门功能是为了对抗心脏水平以下的静水压，保持回心血流的单向性。最早提出原发性下肢深静脉瓣膜功能不全病因的Kistner瓣膜学说认为，瓣膜关闭后所承受的道向压力持续作用于瓣膜，引起瓣膜内皮细胞损伤，久之，瓣膜游离缘松弛、伸长、脱垂，不能控制血液倒流，是引起下肢静脉返流病变的主要原因 ［3］ 。而近年来，许多学者们提出了管壁病变的学说，认为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的深静脉扩张以股浅静脉最为显著，静脉壁弹力纤维失去正常的束状排列形式，弹力纤维的正常网状结构也发生变异，形成静脉管径增粗，使瓣窦部位向两侧对称性膨出的竹节状外形消失，瓣窦直径大于其远端静脉直径的比例丧失，瓣膜因相对关闭不全而致瓣瓣不能严密闭合，血液经瓣叶间隙持续返流。而这一改变以股浅静脉第1对瓣膜处表现最为明显，术中游离出股浅静脉后即能清楚地看到这一改变，且静脉旁直视下超声图像也清晰地反映出由于瓣环的扩大所致的瓣膜游离缘关闭不全或瓣叶脱垂，是血液返流的根本原因，而瓣膜本身无明显增厚、挛缩或破损。自1968年Kistner首先开展深静脉瓣膜修复成形术治疗下肢深静脉瓣膜功能不全以来，下肢深静脉瓣膜重建术的方式和例数越来越多。Raju对于各种重建术保持瓣膜功能的持久性进行了研究，建议选择重建术方法依次应为:静脉内瓣膜修复成形术，瓣膜原位包裹术（戴戒术），静脉瓣膜外修复成形术，静脉瓣膜移植或移位术 ［4］ 。其中，静脉内瓣膜修复成形术随访疗效最好，但此术式操作复杂，术中需阻断并切开静脉，术后易引起血栓形成及需要大量抗凝药物。目前有些学者们提出，大多数病人深静脉瓣膜仅为游离缘松弛和瓣膜间的夹角扩大，而瓣膜本身的结构则基本正常，因此只需采用管壁外的手术方法，适当缩小管腔和瓣膜的夹角，即可恢复病变瓣膜单向开放的生理功能 ［5］ ，而戴戒术即是较理想手术方式，特别是结合术中超声，能够一次性解决倒流及修复，避免了对病变估计不足、修复位置不当、瓣膜及瓣环修复程度不够、术中无法判断疗效等弊端，其准确性及精确性因术中超声而客观，较静脉瓣膜外修复成形术及单纯戴戒术优越，本组13条下肢股浅静脉戴戒术在术中超声介导下一次戴戒成功5例，其余8例戴戒完成后，术中超声检查显示仍存在不同程度的返流，其中环缩部位不当2例，环缩程度欠妥的6例，经调整缝补完善后，再嘱病人深吸气后屏气，超声检查均能完全制止返流，做到术中即能确定疗效。
参考文献
1 贾振忠，刘志强，王爱亮，等.股浅静脉戴戒术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全24例临床观察.济宁医学院学报，2000，23（1）:60.
2 张培华，黄新天.下肢静脉外科的进展和发展趋势.中国实用外科杂志，2001，21（5）:257.
3 Kistner RL，Ekolof B，Masuda EM.Deep venous valve reconstruction.Cardio Vascular Surg，1995，3（2）:129.
4 Raju S，Fredericks RK，Neglein PN，et al.Durability of venous recon-struction techniques for“primary”and postthrombotic reflux.J Vasc Surg，1996，23（2）:357.
5 王深明，胡作军，黄雪玲，等.下肢深静脉瓣膜重建术的疗效分析.中国实用外科杂志，2001，21（5）:273-275.
（编辑江 枫）
作者单位:272029山东省济宁医学院附院普外科
272000山东省济宁市汶上县第三人民医院外科
272000山东省济宁市第一人民医院