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【摘要】 目的 探讨外科治疗肝脏外伤的方法与疗效。 方法 回顾性分析本院10年来收治的56例肝外伤患者外科治疗的临床资料。 结果 肝外伤据AAST分级法对21例患者行非手术治疗，35例分别采用肝缝合修补加明胶海绵大网膜填塞，肝固有动脉结扎，清创加不规则肝切除术。手术患者32例治愈，3例死亡。 结论 肝脏损伤应根据肝损伤的程度、部位及分析来确定不同的治疗方法。
关键词 肝脏外伤 外科治疗
肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，腹部外伤中最易受到损伤。肝外伤尤其是重度肝外伤往往出血快，出血量大，病情发展迅速，在治疗中稍有延误就可导致患者死亡，其病死率高达55%～75% ［1］ ，因此及时有效的治疗对降低并发症和死亡率至关重要。结合本院10年来收治56例肝损伤患者，现将治疗体会并结合文献讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例患者中，男38例，女18例;年龄6～65岁，平均32岁，闭合性损伤48例，开放性损伤8例。其中胸腹联合伤8例，肺挫伤2例，膈肌破裂并肺挫伤、右肾裂伤1例，肋骨骨折并血气胸5例。临床主要表现为腹膜炎、腹腔积血及失血性休克，诊断主要依据:腹穿、B超和CT检查明确诊断。肝外伤分级采用AAST法，Ⅲ级以上为16例。
1.2 治疗方法 非手术治疗21例，手术治疗35例。其中采用肝缝合修补加明胶海绵大网膜填塞25例，附加肝固有动脉结扎4例;清创性不规则肝切除10例，右叶4例，左叶6例;开胸止血并肺修补2例;胸腔闭式引流5例;右肾修补1例。
2 结果
32例治愈，3例死亡，其中1例因肝、右肾、右膈肌及右下肺贯通伤所致失血性休克死亡（此例未开胸，术后法医尸检证实）。1例死于术后并发DIC、多脏器功能衰竭。1例死于术后胆漏并腹腔感染。
3 讨论
肝脏是人体最大的实质性脏器，组织较脆弱且富含血管和肝管，因而极易损伤，一旦破裂主要表现为大出血所致休克及胆汁外溢造成腹膜炎和继发感染，所以肝损伤的处理原则上应及时诊断，尽早手术。近年来对于血流动力学较稳定，影像学检查属轻度肝损伤，多采用非手术治疗 ［2］ ，手术的目的和原则应包括:（1）止血;（2）清除失活的组织;（3）控制胆汁外溢;（4）充分引流;（5）处理合并伤 ［3］ 。
3.1 非手术治疗 传统观点认为，肝损伤一经确诊，应立即手术探查。近年来这一观点已发生变化，非手术治疗是肝损伤治疗的一种新趋势。由于Glison系统三级管道分支常距离肝表面3cm，故将3cm以内者称表浅裂伤 ［4］ ，伤后早期由于自身凝血机制的作用，肝实质裂伤创面小血管断端自身收缩和血栓形成，故表浅裂伤不会出现大的出血和胆漏。伴随B超和CT的普及，加之综合处理手段的完善和监测能力加强，使保守治疗成为可能。本组中有21例（39%）行非手术治疗均治愈。肝损伤非手术治疗选择指征:（1）血流动力学稳定（收缩压≥97.5mmHg，所需输液量≤1000ml）;（2）估计腹腔内失血量<500ml;（3）Ⅰ、Ⅱ级肝损伤;（4）无须手术治疗的腹内其它脏器损伤 ［2］ 。
3.2 手术时机 笔者体会到凡疑有肝损伤患者应迅速建立多条静脉通路。对轻、中度休克患者适当补液后即可手术，对重度休克患者在积极抗休克的同时在备足血源后即可手术，过多的检查及一味追求血压回升再手术只能丧失抢救时机，如果45～60min内快速输入乳酸林格液1000～2000ml休克纠正，则表示出血量不多，反之提示休克严重，出血量大 ［5］ 。
3.3 清创缝合修补术 这是肝外伤最常选用手术方式，对于浅表性裂伤（Ⅰ～Ⅱ级），可以行单纯缝合修补，缝合时应穿过裂伤基底，不留死腔，以免造成术后再出血及胆漏，继发感染。对于Ⅲ级以上损伤，术中应清除失活肝组织，并结扎创面上的血管及胆管，用大网膜及明胶海绵填塞消失死腔，本组25例均治愈。因此，良好的缝合技术可以取代深部伤口的探查，纱布填塞，肝动脉结扎和肝切除术 ［6］ 。
3.4 不规则肝叶切除 肝破裂采用规则性肝切除治疗，死亡率高达20%～52% ［7］ ，人们难以接受，但对于广泛粉碎性肝破裂或半肝破裂伴大片肝组织失活及无法修补的肝内主要血管，仍需做肝切除。由于肝外伤时损伤范围并不受解剖学上分界所约束，故近年来已逐渐将规则性肝切除放弃，取而代之的是不规则肝叶切除和清创切除术，本组10例，其中右叶4例，左叶6例，创面缝合后，大网膜覆盖。死亡2例，其中左叶、右叶各1例，分别是术后并发DIC，多脏器功能衰竭和术后胆漏并腹腔感染。
3.5 术中腹腔积血的回收 严重肝外伤患者往往合并有效循环血量减少和腹腔内大量积血，输血是严重肝损伤抢救治疗中不可缺少的重要措施之一。同时严重肝损伤时病情急，用量大，库血难以满足，腹腔内积血，无需进行各种检查。笔者认为只要没有空腔脏器破裂就可回输，尤其在抢救患者血源不足的情况下，腹腔血的回输为抢救病人生命赢得了宝贵的时间，且可减少输库血的各种并发症，提高输血的质量。
3.6 大网膜的应用 对于浅表较大面积挫伤，用大网膜覆盖止血效果优于明胶海绵，为防止缝合时切割肝实质，可利用大网膜衬垫缝线下，可有效防止因打结所引起肝组织割裂;清创后，裂口深、腔大的裂伤，塞入带蒂的大网膜，既止血又预防胆汁外渗，不仅消除死腔，还可以让新生血管长入缺血肝实质，建立侧支循环。
参考文献
1 徐忠立.严重肝外伤的外科治疗进展.普外临床，1992，7（5）:292.
2 何秉益，高标，张郁峰，等.肝伤331例诊治分析.中国实用外科杂志，1999，19（7）:409.
3 崔祥滨.肝脏损伤的外科治疗.肝胆外科杂志，2000，8（3）:207.
4 赵武，谭毓铨.外伤性肝破裂的止血问题分析.实用外科杂志，1985，5（9）:464.
5 黎鳌.现代创伤学.北京:人民卫生出版社，1996，226.
6 陈汉，尉公田，吴孟超.肝外伤诊断和治疗现状.中国实用外科杂志，1996，16（4）:236-238.
7 陈孝平，吴在德，严群，等.肝损伤的外科治疗.中华外科杂志，1994，32（6）:354.
（编辑一 凡）
作者单位:435005湖北省黄石市新下陆有色总医院外一科