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1 病例资料
患者，男，67岁，因进食后右上腹饱胀，呕吐10d入院。既往2002年8月因进食后腹痛，在当地医院诊治，胃镜检查诊断为胃溃疡，给予保守治疗，症状有所缓解。于2003年2月5日开始出现进食后左上腹饱胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，于2月15日收住我科。患病半年来体重减轻约10kg左右。入院查体:体温37.3℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压116/62mmHg，心肺（-），腹平软，未见胃肠型蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱。入院后给予禁饮食，胃肠减压，抗炎，止酸，营养支持等对症治疗。查血常规WBC13.8×10 9 /L，PLT143×10 9 /L，HGB119g/L;电解质K + 3.28mmol/L，Na + 141.3mmol/L Cl - 97.8mmol/L;2月18日再次行胃镜检查:胃体中上段至胃角近幽门处小弯侧前壁有一凹陷性溃疡，后壁可见黏膜充血水肿、溃烂、出血，污秽苔附着，质硬。活检病理报告:胃低分化腺癌，糜烂性食管炎。2月22日凌晨1:00左右，患者突然出现剧烈腹痛，难以耐受。查体:全腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，呈板状腹，肠鸣音消失。腹部X线透视膈下可见游离气体。诊断溃疡型胃癌合并胃穿孔，遂在全麻下行剖腹探查。术中见腹腔内有漏出液约300ml，探查肿瘤位于胃小弯侧，大小约4cm×5cm，质硬，活动度差，与周围组织广泛粘连，穿孔位于胃小弯与肝左叶粘连处，直径2cm，行全胃切除、食管空肠吻合术，术后给予抗炎、营养支持等治疗，患者痊愈出院。
2 讨论
胃癌患者一般常规做钡餐造影，以明确肿瘤的部位、形态及与周边的关系。但患者在出现幽门梗阻的情况下，不宜再做钡餐造影，可考虑口服泛影葡胺透视，以大致观察食管、胃的形态、肿瘤位置等，为手术做好准备。溃疡型胃癌多位于胃小弯侧，肿瘤中心部凹陷呈溃疡，四周边缘呈不规则隆起，一般直径大于2.5cm，基底较浅，与周围组织有不同程度的浸润，出血穿孔多见，穿孔大小多在0.5cm×0.5cm左右。该患者在做术前准备的情况下，突然出现胃穿孔，术中探查穿孔位于胃小弯与肝左叶粘连处，直径2cm，为一陈旧性穿孔，既往被周围组织粘连包裹，未表现出症状。故对于溃疡型胃癌的病人，应严密观察病情，积极做好术前准备，尽快手术，以避免出现穿孔。
（编辑子 善）
作者单位:100039武警北京总队第三医院外三科