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胃癌是世界第二常见的恶性肿瘤，仅次于肺癌。虽然在西方国家中胃癌的发生率不断地下降，但在日本仍是最常见的肿瘤。尽管如此，在日本治愈这种疾病的可能性依然很高，在过去的30年中生存率已有了稳固的提高。这主要是因为早期胃癌确诊率的增加，占了所有病例中的50%，以及对晚期疾病更根本地干预。然而，西方国家的大多数病例出现较晚，并伴有晚期疾病，尽管手术技术有所进步，但是总体生存情况没有显著提高。胃癌分期的两个主要系统是国际抗癌联盟（UICC）的TNM系统和日本胃癌协会（JGCA）的胃癌日本分期法。这两个分期系统有相似之处，都依赖于原发肿瘤的范围、淋巴结受累的范围，以及是否存在远处转移。但是，这两个系统存在一些根本的不同，最明显的区别在于对区域淋巴结扩散的分级。UICC/TNM分期系统以转移淋巴结的数目为基础，而日本分期法强调受累淋巴结的解剖位置。本文介绍了当前两种主要的胃癌分期系统的出发点，背景和基本特点，并评价它们的预后能力，对治疗的指导作用以及治疗评估中的意义。
1 两种分期方法
目前胃癌的主要分期系统是第6版的UICC/TNM分期法和第13版的胃癌的日本分期法，本文中称作JGCA分期法。
1.1 UICC/TNM分期法 UICC/TNM分期法的修正次数比较少，最新的版本是第6版（2002年）。UICC/TNM系统是一种纯临床的分期，疾病的分期应该在治疗之前确定出来。但是，对于胃癌来说，手术发现对其分期必不可少，因为只有在手术之后才可以确定出主要的预后因素。1970年，以7所美国研究所对1241例胃癌患者分析的结果为基本资料，美国癌症分期和结局报告联合委员会（AJCC）发表了一个以TNM为基础，包含临床、手术及组织学信息的分期系统，它使用胃壁的浸润度（T）、原发病灶附近转移的胃周围淋巴结（N）和是否存在远处转移（M），包括胃周围以外的淋巴结，作为分期的标准。TNM分期法的第5版中（1997年）对之前的版本进行了多处修改。最大的变化是，与以前使用受累淋巴结的解剖位置进行N期的分期不同，在最新的方法中，N期由最少15个淋巴结中转移呈阳性的淋巴结的数目决定（N1为1～6个，N2为7～15个，N3为>15个）。TNM分级最新的版本（2002年，第6版）将pT2分为pT2a和pT2b亚组，分别代表局限在肌层和浆膜下层。这相当于JGCA分期法的T2MP和T2SS。
1.2 日本分期法 1962年日本胃癌研究协会发表了胃癌研究规范的第1版。分期由浆膜层浸润的范围（S期），依赖于原发灶位置的受累淋巴结的部位（N期），以及远处转移的范围和位置（M，H，P期分别对应远处转移、肝和腹膜疾病）。在其第12版中，总体规范将S期改为T期系统，相当于UICC系统的T期。JGCA分期法将所有的区域淋巴结站编上序号，根据原发肿瘤的位置分成3层。如此细致的进行淋巴结分级是为了指导手术决定淋巴结清扫的范围和部位，以便根据原发胃癌的位置和浸润的深度将任何有可能受累的淋巴结切除。在JGCA分期法最近的版本中有许多改变，比如EMR的规则、残胃癌的分期，以及腹膜细胞学已被纳入分期中。从外科角度来看，最新版本中最重要的改变是对淋巴结分期的修订，根据对胃内不同位置肿瘤的不同占位淋巴结清除效果的详细研究，淋巴结组由以前的4层（N1～N4）改为3层（N1～N3）。一些特定肿瘤位置的胃周淋巴结，不再被归为区域淋巴结，而被归入远处转移的位点（M），这是因为这些淋巴结的受累很少见，而且如果发生，说明预后不良。1个例子就是胃窦癌中的第2组淋巴结（贲门左区）的受累。目前，D2切除可以作为进展期胃癌标准的手术治疗方式。D3切除是一种研究性治疗，不是标准治疗。
2 评价与对比
2.1 两种分期系统的相同与不同 1978年，为了与日本的方法保持联系，UICC将以解剖位置为基础的N期分法修改为2层来反映放射状淋巴结扩散。但最新的TNM分期被改为以数目为基础的淋巴结分期，这使两种已经趋于统一的分类法重新分开。但是，就预后而言，因为可以从两组病人中得到相同的数据，这就可以在西方和日本患者之间进行更为方便直接的对比。现在，用JGCA系统记录的临床数据可以被准确地转换到TNM系统。但是，由于以数字为基础的系统与淋巴结扩散的方式无关，因此不可能进行TNM向JGCA系统的转换。与为临床医生提供了全面细致指导的JGCA分期法相比，TNM分期法是一种较简单的分期系统。除了建议对准确分期采用最少15个淋巴结，它对治疗基本没有指导作用。采用TNM分期比较简单，也可以提供很好的预后信息，但是只使用淋巴结数目意味着如果没有附加信息，由于不可能用放射学或手术法准确地估计阳性淋巴结的数目，所以在最终得到组织学结果之前无法实施以分期为基础的治疗措施。
2.2 日本和西方国家外科理念的差异 Moynihan曾经说过:“对恶性肿瘤的手术不是对器官的切除，而是对淋巴系统的解剖。”这无疑就是日本手术治疗的基本准则。胃癌转移最常见的部位就是淋巴结。日本外科医生相信淋巴结转移是顺着淋巴结层有序地逐级进行。通过将淋巴结群分出层次，并以手术前和手术中的分期为基础，外科医生可以将所有受累或可能受累的淋巴结在这水平上切除。JGCA分期法不只是一个分期系统，它概括出对胃癌的整体理解，制定出诊断、手术步骤、组织学、分期的准则，以及如何准备手术样本和淋巴结的细节。JGCA分期法详细的说明根据肿瘤的位置和需要切除的水平，哪些淋巴结群需要切除。预后分期使用对N分期相同的淋巴结层，因为它既可以反映疾病的扩散也可以反映其治疗策略。另一方面，西方外科界认为在很大程度上原发肿瘤的生物学决定预后，淋巴结转移只是肿瘤扩散的一个标志。对淋巴结的扩大清除，除非是有明显受累，被看作可以引起不必要的并发症，而其生存优势值得怀疑。因此，TNM系统强调的是预后分期，而其治疗指导作用很小。
2.3 预后价值 自从UICC/TNM系统引入以数目为基础的淋巴结分期以来，一些日本学者已经可以在相同的患者身上比较日本的和TNM分期的预后。Fujii等人的一项研究将1489例患者根据2种分期法回顾性地分为2类。他们发现与2种分类法的淋巴结分期相关的生存曲线基本相似，都是淋巴结分级越高生存率越低。但是，TNM分期组的均一性比JGCA的高:如果把用JGCA定的n1转移的患者根据TNM系统再进行细分，n1/pN1和n1/pN2之间的生存率就出现了显著的差别。对于被JGCA分为n2和TNM分为pN1或pN2的患者也一样。但是，当每个TNM的pN1和pN2组患者被分成JGCA的n1和n2时，生存率没有不同。也就是说，pN1/nl或pN1/n2的患者有相似的生存曲线，pN2/n1和pN2/n2的也一样。这提示TNM pN分期的预后影响优于JGCA的n分期。综上所述，以数目为基础的N分期比以解剖为基础的系统有更强的预后能力。
2.4 淋巴结的获取 淋巴结的处理在日本系统中详细而费时，这个过程由手术小组完成。相比之下，在西方国家，切下的样本由病理学家处理，他们通常忽略了相关淋巴结的确切位置，也不会按照整块切除术将每一个淋巴结按其相应的位置和层次排列。目前以数目为基础的系统在西方较易实施。TNM第5版中规定，“对于pN0应该常规进行15个或更多淋巴结的组织学检查”。虽然许多学者支持用最少15个淋巴结进行分期，但是一些外科医生建议应该在不影响预后分析的情况下减少这个数目，这就相当程度地减少了“未分级（pNX）”病例。Kranenbarg等人以荷兰D1/D2实验为基础提出，最少连续5个阴性淋巴结就足以将胃癌分为pN0。Ichikura等人发现有10～14个阴性淋巴结的患者与有15个或更多阴性淋巴结患者的生存率一样，并提出用于确定pN0的最小淋巴结数可以减少到10个。TNM最新的版本对pN0定义增加了以下的句子:“如果淋巴结是阴性的，而常规要求的淋巴结数目没有达到，可以归为pN0。”这就意味着对于pN0分期，15这个数字只是一个推荐，而不再是必须了。在淋巴结为阳性的患者中，目前的TNM可能会有过低估计的问题。比如，如果只取得了6个淋巴结，而且都有阳性发现，在这个系统中就应该被定为pN1。但是有很大的可能是这类患者未切除的淋巴结中还可能有更多的阳性淋巴结，但并未获取，因此如果取得16或更多的淋巴结可能 应该被分为pN2或pN3。在西方的一般医院中，这并不是不可能。Mullaney等人评估了英国手术治疗患者的淋巴结数目，发现只有31%的患者可以用至少15个淋巴结进行分期。Ichikura等人强调，虽然确定pN0的淋巴结最小数目可以从15减到10，但是对pNl利pN2的准确分期需要20或更多的淋巴结，因为转移淋巴结的数目与被检查淋巴结的数目有很大联系。
2.5 分期移动（stage migration） 分期移动，或“Will Rogers现象”的问题经常被认为是日本和西方患者结局不同的一个潜在原因。日本患者接受了D2切除术作为标准治疗，因为获得了较多的淋巴结，可能得到的阳性淋巴结的数目就比D0/D1胃切除得到的多。因此接受了扩大的淋巴结切除的相同患者就比那些接受了D0/D1胃切除的同等患者有较差的预后分期。这样仅通过将有淋巴结转移的患者重新分入更高的一期中，就提高了所有分期的生存数据。如果获取所有切除的淋巴结，引入以数目为基础的N分期可以在接受了不同范围淋巴结清扫的组群中减少分期转移。但是在这个系统中，对淋巴结获取而不是淋巴结切除范围的重视直接影响了N分期。日本的外科医生通常会获取尽量多的淋巴结，因为淋巴结是他们肿瘤手术的“成果”，而西方病理学家不愿获取比最小要求值更多的淋巴结。在数目为基础的系统中避免或尽量减少分期转移的唯一方法是保证淋巴结的获取数（比如最少15个）。在第6版TNM中已经取消了15个淋巴结这个最低要求，过低估计和随后的分期移动会进一步增大日本和西方治疗结果的明显差异。
3 结论
尽管在日本和西方的分期系统之间有多次比较，但这些系统有不同的作用，也不是为了起相同的作用而制定的。在JGCA分期法中分期系统非常详细，并以解剖为基础，它和手术治疗的指导密不可分，而这正是其根本目标。TNM系统则主要用于预后的指导，它不包括治疗指导，最近被改为以数目为基础的N分期，准确地反映了转移负担以及预后情况。它为组群之间结局的对比提供了简单而可靠的方法。在西方实践中，外科医生和病理学家对于确保至少15个淋巴结都至关重要。如果获取的淋巴结很少，以数目为基础的淋巴结系统就丧失了对比的价值，还会导致分期移动，在TNM和日本系统分期的病人之间进行比较就会变得不充分，因为日本D2切除和样本制备的方法可以保证得到较多的淋巴结。由于这两个系统在原则上的不同，了解每个系统的作用对进行胃癌治疗的临床医生非常重要。使用日本系统的外科医生可以用日本和TNM系统发表自己的结果，这样有助于结局的对比。但是，两个系统不是可以相互转换的，因此应注意不可以混淆两个系统及其术语。
（编辑毅 文）
作者单位:710061西安交通大学医学院第一附属医院普通外科