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【摘要】 目的 探讨臂丛颈5、6根性撕脱伤后桡神经尺侧腕伸肌支部分束移位修复旋后肌支解剖上的可行性。 方法 成年上肢标本12具，以肱骨内外上髁连线与桡神经主干的交点（O点）为标记点，沿着桡神经的走行方向，用游标卡尺测量其旋后肌支自然发出点、无损伤分离后发出点、旋后肌支入肌点和尺侧腕伸肌最近端肌支入肌点距O点的距离，并计数两者分支数。 结果 桡神经旋后肌支数为2.6±0.52，其自然分支处距O点（1.84±0.69）cm，干支分离后分支距O点（0.05±0.12）cm，入肌点距O点（4.35±0.12）cm。尺侧腕伸肌支数为2.71±0.73，最近端肌支入肌点距O点（7.18±0.64）cm。 结论 旋后肌支无损伤干支分离后，能与尺侧腕伸肌支直接缝合。
关键词 桡神经 臂丛神经 损伤 旋后肌支 尺侧腕伸肌支
Anatomical study of transfer extensor carpi ulnaris branch to supinator branch of radial nerve for brachial plexus C
5～6 root injuries Yu Qing，Yang Jianyun，Wang Tao，et al.
Department of Hand Surgery，Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200040.
【Abstract】 Objective To improve possibility of transfer extensor carpi ulnaris branch（ECUB）to supinator branch（SB）in anatomy.Methods Twelve adult embalmed cadaver arms were dissected.We called the point that the radial nerve crossed the line between medial humeral epicondyle and lateral humeral epicondyle as O point.Then we performed the following measurement:the distance from the origin point，muscle entry point，unharmful separation point of SB and muscle entry point of ECUB to the O point.And we counted the number of SB and ECUB.Results Number of SB was2.6±0.52.Distance from the origin point to O point was（1.84±0.69）cm，unharmful separation point to O point was（0.05±0.12）cm，muscle entry point to O point was（4.35±0.12）cm.Number of ECUB was2.71±0.73.Distance from muscle entry point to O point was（7.18±0.64）cm.Conclusion After unharmful separation SBof radial nerve could transfer directly to ECUB.
Key words radial nerve brachial plexus injury supinator branch extensor carpi ulnaris branch
臂丛颈5、6根性撕脱伤主要造成患肢肩外展、屈肘和前臂旋后功能丧失，严重影响患者的生活。临床上笔者通过多组神经移位 ［1］ 基本恢复了肩、肘功能。但是恢复旋后功能的治疗方法目前研究不多。在日常生活中，许多动作都需要前臂旋后，如用筷子吃饭、开锁等，旋转功能占肘关节功能的30% ［2］ 。因此患者迫切需要能旋后的前臂。前臂旋后由旋后肌和肱二头肌共同完成。而当臂丛颈5、6神经根严重损伤后，旋后肌和肱二头肌均瘫痪。由于尺侧腕伸肌的支配神经主要来源于颈7、8神经根 ［3］ ，当臂丛颈5、6神经根损伤时，尺侧腕伸肌支不受影响。笔者通过尸体解剖研究前臂桡神经尺侧腕伸肌支和旋后肌支的分支、长度等项目，以阐明臂丛颈5、6根撕脱伤时尺侧腕伸肌支部分束移位修复旋后肌支在解剖上的可行性。
1 材料与方法
福尔马林固定的成年上肢标本12具24侧，其中男6具，女6具，在肱桡肌和肱肌间隙间找出桡神经主干，追踪桡神经深支，沿着深支的走行，打开旋后肌肌管浅层，重点 保护桡神经深支的旋后肌支和尺侧腕伸肌支。计数两者分支数。置前臂于旋前位，以肱骨内外上髁连线与桡神经主干的交点（O点）为标记点（图1），沿着桡神经的走行方向，用游标卡尺（精确度为0.02mm）测量其旋后肌支自然发出点、无损伤分离后发出点、旋后肌支入肌点和尺侧腕伸肌最近端肌支入肌点距O点的距离。所得数据输入统计软件Stata7.0，求得平均值（ˉx）及标准差（s）。
2 结果
桡神经旋后肌支数为2.6±0.52，其自然分支发出点距O点（1.84±0.69）cm，进行旋后肌支无损伤干支分离后，发出点距O点（0.05±0.12）cm，旋后肌支入肌点距O点（4.35±0.12）cm。尺侧腕伸肌支数为2.71±0.73，最近端的尺侧腕伸肌支入肌点距O点（7.18±0.64）cm，见表1、图2、图3。在测量各肌支发出点及入肌点至O点距离时，笔者沿各肌支的实际走行进行测量，而非各发出点或入肌点距O点的直线距离，这种方法所得数据为神经真实长度，更有实际意义 ［4］ 。
表1 桡神经旋后肌支、尺侧腕伸肌支数目及其至O点的距离 （略）
通过对旋后肌支、尺侧腕伸肌支的测量，笔者发现旋后肌支与尺侧腕伸肌支入肌点平均间距为2.83cm，而在旋后肌支自然分支处其肌支的平均长度为2.51cm，若在旋后肌支自然分支发出处切断，以其入肌点为中心翻向前臂远端，旋后肌支与尺侧腕伸肌支还距离0.32cm，两者不能直接缝合。为了解决这个问题，笔者对旋后肌支行无损伤干支分离后，旋后肌支平均长度增加到4.30cm，这时在旋后肌支发出点切断，以其入肌点为中心翻转后，两者便可以在无张力情况下直接缝合（图4、5）。同时笔者注意到尺侧腕伸肌最近端肌支从桡神经深支发出后立即进入尺侧腕伸肌，其发出点距入肌点非常接近，无损伤干支分离也十分有限，所以笔者没有通过分离尺侧腕伸肌支达到与旋后肌支缝合。
3 讨论
前臂旋后由旋后肌和肱二头肌共同完成，旋后肌受颈5、6神经根支配，肱二头肌受颈6神经根支配 ［3］ ，所以臂丛颈5、6根性撕脱伤后，前臂旋后功能完全丧失。这也提示我们可以通过恢复旋后肌或肱二头肌达到恢复旋后。目前临床常用神经移位修复肌皮神经，恢复肱二头肌，其中效果比较好的膈神经移位有效率（肌力恢复到至少3级）为80%左右 ［5，6］ ，但是前臂旋后需肱二头肌肌力至少4级才能完成，而且肱二头肌恢复一般要10个月以上。有没有更加快速有效恢复前臂旋后的方法?于是笔者考虑修复旋后肌支。桡神经深支在前臂入旋后肌管前分支支配旋后肌，出旋后肌管后，先后发支支配伸指总肌、尺侧腕伸肌等前臂后侧肌群 ［7］ 。其中旋后肌支受颈5、6神经根支配，尺侧腕伸肌支主要受颈7、8神经根支配 ［3］ ，因此臂丛颈5、6根性撕脱伤不影响尺侧腕伸肌功能。通过尸体解剖笔者发现尺侧腕伸肌支支数平均2.714，所以切取其中一支不会造成尺侧腕伸肌瘫痪。而将旋后肌支无损伤分离后翻转与尺侧腕伸肌支端端缝合，神经再长入旋后肌平均距离约4cm，按照神经生长速度1mm/d，神经长入肌肉时间约1～2月。特别是对于未得到及时诊治的患者，肌肉失神经萎缩比较严重，这时候必须争分夺秒恢复肌肉的神经支配。笔者将尺侧腕伸肌支移位修复旋后肌支，给臂丛颈5、6根性撕脱伤患者旋后功能恢复增加了一条途径和希望。旋后功能的恢复有利于改善患者生活质量，增强其治病信心。也有学者报道通过腕屈肌肌肉移位重建前臂旋后，8例平均随访3.6年，旋后肌肌力3 + ～4级，屈腕无影响 ［8］ 。比较而言，笔者认为修复旋后肌支恢复旋后，更加符合生理，而肌肉移位更多是在失去神经修复机会或神经修复后恢复不佳时选用。通过解剖学研究笔者明确了旋后肌支无损伤干支分离后，在无损伤分离点切断旋后肌支、以入肌点为中心翻转，可以直接与尺侧腕伸肌支缝合。目前，笔者在临床上已为2例臂丛颈5、6神经根性撕脱伤的患者实施尺侧腕伸肌支移位修复旋后肌支手术，初步随访显示，在术后4个月，1例旋后肌肌力恢复到3级，1例2级。更加详细的资料有待进一步随访研究。
参考文献
1 顾玉东.臂丛根性撕脱伤的术式与原则.中华手外科杂志，2004，20（2）:65-67.
2 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16（3）:130-135.
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5 徐文东，顾玉东，徐建光.胸腔镜视下切取膈神经移位治疗臂丛神经损伤的临床应用报告.中华手外科杂志，2000，16（2）:94-97.
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7 黄涛，刘大庸，秦建强，等.桡神经前臂各肌支的解剖学研究.中华骨科杂志，2002，22（3）:158-160.
8 杨志明，黄富国，张世琼，等.屈腕肌移位重建前臂旋后功能的应用解剖及临床应用.解剖与临床，2000，5（2）:71-73.
（编辑文 静）
作者单位:200040上海复旦大学附属华山医院手外科