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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第5期

双吻合器与结肠J型贮袋在低位直肠癌手术中的应用

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的评价双吻合器技术及结肠J型贮袋在低位直肠癌手术中的应用。方法回顾分析我院从1998年4月~2004年5月间,23例低位直肠癌患者,采用结肠J型贮袋方式,通过双吻合技术与下段直肠或肛管直接吻合的经验。结果本组23例患者,术后吻合瘘1例,占4。吻合口轻度狭窄1例,扩肛后明显好转。...

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    【摘要】 目的  评价双吻合器技术及结肠J型贮袋在低位直肠癌手术中的应用。 方法  回顾分析我院从1998年4月~2004年5月间,23例低位直肠癌患者,采用结肠J型贮袋方式,通过双吻合技术与下段直肠或肛管直接吻合的经验。 结果  本组23例患者,术后吻合瘘1例,占4.3%,术后反复用3%碘伏经腹腔引流管灌洗后治愈;切口感染2例,切口换药后治愈;吻合口轻度狭窄1例,扩肛后明显好转。随访全组病例,1例手术10个月后盆腔复发,1例手术16个月后腹腔及肝脏广泛转移。1年后排便状况(按徐氏评分):优16例,良6例,一般1例。 结论  双吻合器、结肠J型贮袋技术运用于低位直肠癌手术中,既能较好帮助外科医生顺利完成结肠与下段直肠、肛管吻合术,又能明显改善患者排便质量。

    关键词  直肠癌 手术 双吻合器 结肠J型贮袋
      
    低位直肠是直肠癌最好发的部位,就保肛功能而言倍受推崇为直肠前切除术(Dixon术)。近年来随着双吻合器推广应用,明显提高了低位直肠癌患者的结肠与下段直肠或肛管吻合的成功率,同时为了使术后患者排便功能进一步完善,lazorthes [1] 首先采用结肠J型贮袋方式运用低位直肠癌患者,收效良好。我院自1998年4月~2004年5月间,共收治采用双吻合器、结肠J型贮袋手术治疗低位直肠癌23例,现将有关资料报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组23例,男16例,女7例;年龄29~78岁,平均50.8岁;肿瘤纵径2.5~5.5cm,平均4.1cm,横径2.0~4.5cm,平均3.5cm;肿瘤距肛缘4~7cm,平均5.3cm;Dukes分期:A期4例,B期12例,C期6例,D期1例。

    1.2 手术方法 按无瘤技术要求,充分分离病变近远端拟切断部位的肠壁系膜及周围组织,用大直角钳在直肠癌灶下2~3cm处钳闭直肠,助手经肛门先后用5-FU750mg加生理盐水200ml及3%碘伏清洁灌洗直肠下段,再用直线型缝合器于直角钳下闭合直肠,切断闭合器近侧直肠,在肿瘤上据直肠肿瘤浸润情况切除病变肠段,闭合乙状结肠远端,充分游离乙状结肠、降结肠甚至结肠脾曲以上,将闭合乙状结肠向左侧返折成J型,用7.5cm侧侧吻合器,吻合成J型贮袋,吻合口长度约5cm。在J型贮袋顶端将直径适宜(通常为33cm)端端吻合器抵钉座荷包缝合于肠管内,助手扩肛2~3min后,经肛门插入吻合器身,由残端闭合线中点背面穿出引钻钉,拖下J型贮袋,把已准备好抵钉座对准引钻钉后插入完成对接,常规检查吻合结肠系膜肠方向、吻合器间是否其它组织嵌入,尔后拧紧螺旋钮击发吻合器,吻合完毕后检查近远端切割圈是否完整,向盆腔内注水经肛门注入空气约200ml观察吻合口缝合情况,决定是否即刻追加缝合。

    2 结果

    本组23例患者,吻合器切除圈完整22例,1例远端切割圈不完整,术中即行吻合口缝合修补未行预防结肠造瘘。术后吻合瘘1例,占4.3%,术后反复用3%碘伏经腹腔引流管灌洗后治愈;切口感染2例,切口换药后治愈;吻合口轻度狭窄1例,扩肛后明显好转。随访全组病例,1例手术10个月后盆腔复发,1例手术16个月后腹腔及肝脏广泛转移。1年后排便状况(按徐忠法评分标准 [2] ):优16例,良6例,一般1例。

    3 讨论

    双吻合器是20世纪80年代后期逐步临床推广运用的一种新技术 [3] 。它具有比手工吻合快捷、安全、可靠等优点,使以前许多用手工吻合无法或难以完成吻合患者解决了保肛问题。双吻合器由于一次性封闭残端直肠显著减少术中污染的机会,亦克服了吻合两端口径不一致带来吻合困难,使手术成功率明显得以提高。本组23例患者肿瘤均距肛缘≤7cm,其中45%患者≤5cm,如采用手工或者单吻合器法,大部分患者则需要行永久性结肠造口术。双吻合法术后最常见并发症为吻合口瘘,文献报道吻合口发生率为3.4%~10% [3,4] 。本组采用结肠J型贮袋及双吻合器法术后发生吻合口瘘1例,占4.3%,类同上述报道,该例患者术后自发现有引流管有粪状液体流出起,每天1~2次由双腔引流管注入3%碘伏约150ml进行盆腔灌洗,3周后当引流管液体≤10ml,拔除引流管后治愈。吻合口瘘原因多可分为2类:一类与手工及单吻合法因素相同即吻合口张力过大、吻合口血运欠佳、吻合肠道污染明显、患者全身营养状态不良及合并症存在等。本组1例吻合口瘘患者,发生于笔者使用双吻合器、结肠J型贮袋初期,术中由于患者过于肥胖,乙状结肠水肿明显且较短,致使结肠贮袋与肛管吻合时有一定张力,术后出现吻合口瘘现象。鉴此,笔者以后术中均充分游离降结肠,甚至不惜扩大腹部切口游离结肠脾曲以上,使结肠J型贮袋最低点超过耻骨联合≥10cm,确 保吻合口无张力。吻合口瘘第二类因素为机械性因素,文献报道较多 [3~5] 。笔者体会关键在于预防与重视即事先应了解各类吻合器性能,掌握正确使用方法,如吻合器两断端间应避免其它组织嵌夹其中,吻合时不要暴力向腹部推顶,吻合后仔细检查切割圈的完整,通过肛门注气试验检查吻合口情况,如发现吻合口不满意即刻追加修补,多能避免此类吻合口瘘发生。双吻器的使用,解决了许多患者保肛问题,但这种采用结肠断端与下段直肠或肛管作吻合方式,对患者排便功能产生不同程度影响。Lazorslers [1] 首先提出采用结肠贮袋的方法,增加贮袋容量,术后明显改善患者排便质量。日本学者Hida等 [6] 亦开展了相关研究,采用结肠J型贮袋患者,术后1年排便状况评估结果显示:当吻合口水平离肛缘8cm时J型贮袋吻合排便功能优于直接吻合;当吻合口水平距肛缘低于4cm时差别更为明显;而当吻合口水平距离肛缘≥9cm时两种吻合法则无差别。本组23例患者,吻合口水平大部分距离肛缘≤4cm,术后1年随访,绝大部分患者(22/23)便意、排便控制能力、排便感觉均显示良好,按徐氏评分标准 [2] 优良者22例,一般者1例,无1例差者,表明结肠J型贮袋有良好临床应用前景。国外Parc等 [7] 学者报导,行结肠J型贮袋后,部分患者出现术后便秘,须定期服用缓泻剂。本组有2例出现类似情况,服用果导片等症状可以缓解。笔者赞同Hida [8] 的观点,出现贮袋排空障碍,关键在于贮袋长短,研究表明应以5cm为宜,一但发生便秘症状,应指导患者定期服用缓泻剂。

    参考文献

    1 Lazorthes F,Fages P,Chiotasso P,et al.Resection of the rectum with construction of a colonic.reservoir and colo-anastomosis for carcinoma of the rectum.Br J Surg,1986,73(2):82.

    2 徐忠法,左文述.现代肛肠肿瘤外科学.济南:山东科学技术出版社,1993,258-260.

    3 Fainberg SM,Parker F,Cohen.The double stapling technique for low anterior resection of rectl carcinoma.Dis Colon Rect,1986,29:885.4 Griffen FD,Knight CD.Results of duble stapling procedure in pelvic surgery.World J Surg,1992,16:866.

    5 邱辉忠,戚勇,桑新宾,等.应用双吻器技术治疗直肠癌120例分析.中华普通外科杂志,1999,14:245-247.

    6 Hida J,Yasutozmi M,Maruyama T,et al.Indications for colonic Jpouch reconstruction afther anterion resection for rectal cancer:determining the optimum level of anastomosis.Dis Colon Rectum,1998,41(5):558.7 Parc,Tiret E,Frilaux P,et al.Resection and colo-anal anastomosis whit colonic reservoir for rectal carcinoma.Br J Surg,1986,73(2):139.8 Hida J,Yasutomi M,Fujimoto K,et al.Functional outcome after low an-terior resection with low anastomosis for rectal cancel using the colonic J-pouch.Prospective randomized stuy for determination of optimum pouch size.Dis Colon Rectum,1996,39(9):986.

    (编辑建 伟)

    作者单位:529145广东省江门市古井医院外科 

作者: 陈渭文 2005-10-6
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