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2003年9月～2004年12月，笔者应用电视胸腔镜（VATS）手术治疗食管癌10例，取得了良好的近期效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者10例，其中男6例，女4例;年龄50～77岁，平均63.5岁。病史1～6个月，以进行性吞咽困难为主6例，胸骨后烧灼感3例，胸部不适查胃镜发现1例;食管癌位于胸中段6例，中下段4例。术前食管造影病变长度0.8～6cm，常规在胃镜下取得病理诊断，CT检查了解食管病变与周围脏器的关系，手术前病理分期按国际UICC分期:T 1 N 0 M 0 2例，T 2 N 0 M 0 6例，T 3 N 1 M 0 2例。
1.2 手术方法 术前准备同右胸、右颈、上腹三切口手术，分2次铺单。麻醉采用静脉复合麻醉，气管插管插双腔管以便保证手术中左肺通气良好。患者取左侧卧位、前倾15°左右，消毒，取右肩胛骨下缘后线第7、8肋间作一1.5cm切口置30°胸腔镜，先探查胸腔情况，操作切口在腋前线第4肋间1个，第6肋间腋前线和腋后线各1个。食管游离方法:5爪内镜拉钩或卵圆钳将肺推向前下方，切开食管表面纵隔胸膜，用血管Endon-cutter切断奇静脉，用双6 # 丝线或纱带悬吊食管，结合钝、锐性方法向上、下方向游离食管，食管滋养血管用钛夹钳夹或电凝切断，注意食管上段的甲状腺下动脉食管支，奇静脉旁支气管动、静脉及食管中段主动脉食管支务必用钛夹钳夹止血。同时清扫食管旁纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结。全组患者均未处理胸导管，上腹、右颈切口及操作同常规手术，胃经右胸食管床送达颈部，送胃时用塑料套保护胃壁，同时将胃缝缩成管状，避免术后胸内胃扩张、胃潴留发生，手术中常规留置胃管和十二指肠营养管。
2 结果
本组患者手术时间为2.5～4.5h，平均3.3h，胸腔镜手术时间为60～120min，平均90min。术中出血量为110～320ml，平均180ml。术后48h引流量为250～800ml，平均380ml。术后疼痛（VAS分级）Ⅰ～Ⅱ级。术后卧床时间2～4天，平均2.5天。全组患者无死亡，发生晚期吻合口瘘1例，为高龄合并严重慢支、肺气肿患者，给予加强营养、引流、抗炎，2周后患者痊愈。1例下段食管癌患者，由于外侵较甚，手术后并发乳糜胸，保守治疗后痊愈。手术后病理报告10例均为鳞状细胞癌，病理分期和诊断与术前基本相符，10例患者在电视胸腔镜下共清扫淋巴结56枚，平均5.6个，其中1例发现2个转移淋巴结，术后随访1～12个月，患者全部生存良好。
3 讨论
近10年，电视胸腔镜手术已广泛应用在心胸外科各领域，如肺叶切除术、纵隔肿瘤切除术、食管癌切除术、心脏、冠状动脉搭桥术。1991年，Collard ［1］ 和Gossot ［2］ 首先开展了VATS食管癌切除术。1997年我国北大人民医院王俊开展了VATS食管癌切除术。经过近10年发展，VATS食管癌手术的经验已越来越丰富，方法日趋完善，并取得了良好的临床效果。VATS食管癌切除的主要方式有:（1）经右胸胸腔镜分离切除食管，经上腹正中切口开腹游离胃或结肠，行颈部食管胃吻合 ［3，4］ ;（2）经右胸胸腔镜分离切除食管，腹腔镜游离胃，行颈部食管胃吻合 ［5，6］ ;（3）经左胸胸腔镜分离食管中下段，开腹游离胃，用吻合器行胸内食管胃吻合 ［7］ ;（4）经右胸胸腔镜辅助小切口游离食管，开腹游离胃或结肠，行胸内食管胃吻合 ［8］ ;（5）胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术 ［9］ 。本组10例食管癌切除，均采用第1种方法。切口的选择一般视胸腔的解剖特点和肿瘤部位而定。Collard ［1］ 采用5个切口，胸腔镜套管位于腋中线第6肋间，4个操作孔分别在腋前线第4、8肋间和腋后线第4、8肋间。王俊 ［10］ 采用4个切口，胸腔镜套管放在肩胛线后第7肋间，操作切口在锁骨中线第4肋间1个，第6肋间腋前线和腋后线各1个。陈满荫和何建行等 ［4］ 把胸腔镜套管放在肩胛线第8肋间，在第7肋间腋前、中、后线作3个操作切口，并认为同一肋间选择切口使受影响的肋间神经数目减少，疼痛范围小，又便于手术中需中转开胸时只需将小切口相连即可，无需施行更多切口。本组病例采用王氏的方法，视野清晰，操作方法。另外，VATS食管癌切除的微创性已得到肯定，Col-lard ［1］ 认为VATS与常规开胸手术比较的优点主要有:（1）减少术后早期和长期的疼痛;（2）对术后肺功能的损害较轻;（3）减少术后呼吸道并发症;（4）美观。对于VATS食管癌切除的根治性:Collard ［1］ 认为可以切除所有淋巴结，甚至包括后纵隔软组织、奇静脉、胸导管。本组病例平均摘除淋巴结5.6个，不低于常规手术切除率。对于VATS食管癌切除的适应证:笔者认为T 3 N 1 M 0 以上的患者均适应VATS ［9］ ，建议刚开始开展VATS的单位可以选择早期病例。
参考文献
1 Collard JM，Lengele B，et al.Enbloc and standard esophagectomies by thoracoscopy.Ann Thorac Surg，1993，56（3）:675-679.
2 Gossot D，Fourquier P，Celerier M，et al.Thoracoscopic esophagectomy:technique and initial results.Ann Thorac Surg，1993，56（3）:667-670.
3 曲家骐，高昕，腾洪，等.胸腔镜微创外科治疗食管疾病.中华胸心血管外科杂志，2000，16（5）:286-288.
4 陈满荫，何建行，霍文逊，等.胸腔镜食管癌切除术.广东医学，2000，21（4）:277-278.
5 韩军，何鹏飞，刘同发，等.胸腔镜联合腹腔镜行胸段食管癌手术8例.中华胸心血管外科杂志，2001，17（1）:46.
6 姜杰，黄孕西，纪程宏，等.胸、腹腔镜在上段食管癌手术中的联合应用.辽宁医学杂志，2001，15（5）:264-265.
7 颜云鹏，毛须平，胡江文，等.6例经腹胸腔镜下食管癌贲门癌切除胸内吻合术.中华胸心血管外科杂志，1999，15（3）:174-175.
8 Luketich JD，nguyen NT，Weigel T，et al.Minimally invasive approach to esophagectomy.JSLS，1998，2（3）:243-247.
9 杜贾军，孟龙，陈景寒.胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术.中华胸心血管外科杂志，2004，20（1）:60.
10 王俊，刘桐林，刑满秀，等.322例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析.中华医学杂志，1999，79（8）:589-591.
（编辑江 风）
作者单位:213003江苏省常州市第一人民医院胸外科