点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨自发性血气胸的特点和外科治疗方法。 方法 1987～2004年6月共收治自发性血气胸23例，单纯胸腔闭式引流5例，闭式引流加手术18例，其中急诊手术15例。 结果 单纯引流平均住院9天，复发1例，急诊手术平均住院11.5天，引流加手术平均住院15天，无复发。 结论 自发性血气胸急诊手术能减少复发与继发胸腔感染。
关键词 自发性血气胸 外科治疗 发病机制
自发性血气胸是指非外伤造成的胸腔内积气和积血。1987～2004年6月共收治自发性血气胸23例，现就该病的特点及治疗进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者23例，其中男16例，女7例;年龄20～48岁，右侧9例，左侧14例。发病距就诊时间2h～15天。既往有气胸史2例。临床表现:大多数患者发病前有剧烈活动或阵发咳嗽史，突然出现胸部疼痛，气短，头晕。查体:患者面色苍白，BP120～70/90～40mmHg，气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊上部鼓音，下部浊音，听诊呼吸音低或消失。胸片见患侧积气与积液并存。胸穿抽出血性液体及气体。
1.2 治疗方法 单纯胸腔闭式引流5例;闭式引流加手术18例，其中急诊手术15例。
2 结果
出血量500～2100ml，平均1100ml。全部治愈。单纯引流平均住院9天，急诊手术平均住院11.5天，引流加手术平均住院15天。随访3年，手术组无复发，单纯引流组有1例气胸复发。
3 讨论
3.1 病因 自发性血气胸是一种主要累及青年男性的呼吸系统疾病，近年来发病呈上升趋势。所谓自发是指非外伤的胸腔内积血和积气。自发性血气胸一般文献报道发病率占自发性气胸的1%～2%，大多数为青壮年，以男性为多。发病原因为肺大疱与胸膜粘连带撕裂出血所致 ［1］ 。Dock认为肺尖部血运差，抵抗力低下，炎性浸润易使肺部分阻塞，肺小疱形成，肺与胸膜粘连由于脏层和壁层胸膜粘连中有血管形成，在肺受某种诱因（如屏气用力、剧烈咳嗽等）的影响，肺活动增加时撕裂粘连带中的血管和部分脏层胸膜而致出血漏气，在屏气用力等剧烈活动时，膈肌活动幅度增大，对胸膜顶的粘连带产生骤然直接或间接的拉力，由于肺组织较胸膜疏松，故多在肺侧撕裂造成既出血又漏气的血气胸。因右肺为三叶，其叶间隙对猛然的向下牵拉起一定的缓冲作用，并且右膈下有肝脏，膈肌活动幅度受限制，可能为右侧发病较少的原因;而女性以胸式呼吸为主，故发病率较男性低。吴国良等报道 ［2］ ，本症于术中发现，出血大都来自胸膜顶与肺尖的粘连带撕裂，仅有个别病例出血位于下肺韧带撕裂处。本组中手术19例中出血点位于胸顶处12例，3例位于侧胸壁，均为粘连带撕裂出血，平均出血量1200ml。在病理方面，肺尖与胸膜顶部粘连处的血管丛管壁脆弱，内皮细胞少，且往往与同侧锁骨下动脉或肋间动脉相沟通，胸腔内负压，一旦断裂，来自体循环的血迅速流出，不易自行止血。另外有一种情况，粘连带内本身无血管，粘连带撕裂在肺表面形成一创面出血和漏气而导致血气胸，该类出血因肺循环压力低可自行止血，故有的血气胸可保守治疗，这也是胸腔闭式引流治疗该病的基础，手术组中有4例发现无胸壁的活动出血。往往该病发病突然，以呼吸困难为主要表现，可伴有低血压，门诊只要仔细查体，及时拍片和胸腔穿刺可确诊。
3.2 治疗 目前治疗自发性血气胸有反复胸腔穿刺抽血抽气、胸腔闭式引流及剖胸手术止血3种方法，胸腔穿刺治疗因无法完全清除胸腔内积血积气，肺不能完全复张，并且反复穿刺易增加胸腔感染机会，容易损伤肺组织造成出血、漏气而加重血气胸，基本已不用。而对于胸腔闭式引流和剖胸手术止血则各家报道不同。胸腔闭式引流可以引出积血和积气，但无法从病因上处理，不能达到根治效果。Clyne认为1/5的患者的出血不会自行止血，强调患者均需要紧急手术。国内文献多主张手术治疗 ［3］ 。张之南建议经内科积极治疗3天后出血不止，应开胸探查。沈奋怡认为发病24h内出血1000ml以上，经积极处理仍有活动出血者，应视为剖胸手术指征。早期笔者采取闭式引流观察，后来均采用急诊手术。笔者认为自发性血气胸患者，平素身体条件好多能耐受手术，及早手术能减少复发与继发胸腔感染，可有效止血，清除胸腔内积血，又能处理肺部病变，有利于术后肺功能的恢复及减少并发症，而且可以减少出血量，减少或避免输血。笔者术前首先放置胸腔闭式引流，减轻患侧肺组织受压，改善患者缺氧状态，防止麻醉时出现张力性气胸，同时积极补充血容量，纠正休克，做好术前准备，尽早手术。由于现代麻醉，胸外科及术后监护技术的进步，手术的安全性明显提高，故手术适应证可以扩大。特别是近年来腔镜技术的发展，电视胸腔镜（VAST）下缝扎电凝出血点，清除胸腔内血凝块，也可同时处理肺漏气处，具有并发症少，损伤小，疗效好，恢复快，患者易于接受等优点，将成为治疗的首选 ［4］ 。手术方法:进胸后，首先用结扎或电烙止血，然后处理肺大疱，病程在3天以内者主要考虑对病灶的局部处理加胸膜摩擦术，若病程超过1周，则还应同期施行肺纤维板剥离术。该类患者只要经过正确处理预后良好。
参考文献
1 罗国清，荣洁建，刘燕.自发性血气胸23例.中华胸心外科杂志，1993，9（5）:262-266.
2 吴国良，冯卓荣，范关荣.特发性血气胸21例报告.上海医学，1988，11（2）:90.
3 江跃全，陈国财.自发性血气胸治疗原则的探讨.重庆医学，1998，27（4）:259-260.
4 胡旭东，杨立民，杨达宽.电视胸腔镜治疗自发性进行性血气胸.中国内镜杂志，1999，5:6-7.
（编辑苜 紫）
作者单位:712000陕西咸阳陕西中医学院附属医院胸心外科