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【摘要】 目的 研究冰水囊压迫治疗食管胃底静脉曲张破裂引起上消化道大出血的临床应用价值。 方法 将41例食管胃底静脉曲张破裂引起上消化道大出血的患者分为两组。试验组21例，向囊内注入1℃～10℃冰盐水压迫曲张静脉;对照组20例，向囊内注入等量空气，观察使用6h后止血及并发症情况。 结果 两组患者均于6h后达到有效的止血目的，其中试验组1h、4h止血率分别是71.4%、85.7%;对照组是35.0%、70.0%;两组比较，P<0.05，差异有显著性，且患者无明显不适，疼痛减轻。 结论 冰水囊压迫食管胃底静脉曲张能有效地达到止血目的，对配合手术和其他治疗措施具有一定的价值。
关键词 冰水囊 食管胃底静脉曲张 大出血
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期严重并发症之一，其死亡率达30%～50% ［1］ 。利用三腔两囊管压迫曲张静脉是临床首选的治疗方法 ［2］ 。传统方法是向囊内注入空气以达到压迫曲张静脉止血的目的。笔者通过向囊内注入1℃～10℃冰盐水以达到压迫、局部收缩血管的双重目的，并作为其他治疗方法的术前应用，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年12月～2004年7月我院收治食管胃底静脉曲张引起的上消化道出血患者41例，均为肝硬化失代偿期，根据囊内注入方法的不同分为冰水囊注入（试验组）和空气注入组（对照组）。试验组（21例）:男14例，女7例，年龄25～72岁，平均48.6岁;血吸虫肝硬化11例，肝炎后肝硬化8例，酒精性肝硬化2例，出血量>1500ml15例，1000～1500ml6例，均伴有不同程度的休克。对照组（20例）:男15例，女5例，年龄29～77岁，平均50.2岁，血吸虫肝硬化13例，肝炎后肝硬化6例，酒精性肝硬化1例，出血量>1500ml8例。两组患者在年龄、性别、出血量、病情严重程度方面差异无显著性，均具有可比性。
1.2 方法 采用传统插管法，试验组先向胃囊内注入冰生理盐水150～200ml，再向食管囊内注入100～150ml，管端悬0.5kg重物通过滑车装置作牵引压迫，胃管接负压吸引器，空气组同样注入等量的空气，放置三腔两囊管后应清除胃内容物，并用生理盐水反复冲洗，如有出血可向囊内继续注冰水充盈。
1.3 观察指标 止血情况:一般观察患者应用6h后的止血情况，分别于插管注水后0.5、1、4、6h从胃管内抽吸胃内容物观察是否有活动性出血，同时观察生命体征，特别是血压和黑便情况。对出血不超过50ml、血压能够维持、无新鲜血便排出时视为有效，另外观察有无局部不适情况。
2 结果
比较两组患者6h快速止血效果，见表1。结果表明:试验组30min、1h有效率达38.1%、71.4%;对照组为10.0%、35.0%。两组比较卡方值均>3.84，P<0.05，差异有显著性;试验组4h、6h有效率达85.7%、95.2%;对照组为70.0%、90.0%也好于对照组，两组均于早期达到压迫止血的目的，但冰水囊组疗效优于空气组，无局部不适，患者相对舒适。
表1 两组患者胃底静脉曲张大出血患者疗效的比较 例（略）
3 讨论
3.1 冰水囊治疗食管胃底静脉曲张大出血的机制和疗效 三腔两囊管多作为有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损患者发生大出血时常采用的止血方法，此类患者如进行手术，死亡率很高。同时三腔两囊管的应用也为患者随后进行手术和介入治疗赢得宝贵的时间。传统三腔两囊管内注入空气是利用气囊压迫曲张静脉起到压迫止血的目的。而冰水囊内注入法是利用低于体温的物质作用于局部黏膜及黏膜下血管，使其收缩，血流减慢，血小板聚集能力升高，纤维蛋白溶解酶活性降低而促进凝血，从而达到局部止血的目的。另外，冰盐水在使血管收缩的同时减慢了神经冲动的传导，降低神经末梢的敏感性，减轻胃酸对破裂血管的局部刺激引起的疼痛 ［3］ 。笔者通过向囊内注入1℃～10℃冰盐水正是利用其使食管、胃底局部血管冷却后快速收缩，而达到压迫收缩血管的双重作用。且冰水囊组患者较空气组患者相对舒适，结果也表明冰水囊压迫食管胃底静脉曲张止血效果明显优于气囊组。
3.2 三腔两囊管的护理 插管前需认真检查食管囊和胃囊是否漏气、漏水，冰箱内备好冰盐水。向患者做好必要的解释工作，以取得他们的配合。休克患者需做好保暖工作，根据监测情况调整输血、补液速度。一方面，防止补液不足影响抢救，另一方面，防止补液过快引起严重的心肺并发症。患者应侧卧位或头部侧转，以便于患者吐出唾液和痰液。由于患者多数不敢咳嗽，早期应用雾化吸入，稀释痰液以利于痰液的排出。
3.3 并发症的预防 三腔两囊管使用后最常见的并发症是鼻孔周围由于长期受压引起损伤和出血，应更换角度调整牵引绳方向或鼻孔下垫凡士林纱条，避免软组织受压损伤。最严重的并发症是气囊上滑阻塞咽喉引起窒息，处理措施为立即放出囊内气体或水;然后根据出血情况决定是否再重新置胃管，注水或气。要密切观察插管后患者的自我感觉，对恶心、呕吐患者需及时调整胃管或身体位置，冲洗胃管保持通畅，以免气囊上滑引起窒息，特别注意及时清理呼吸道的分泌物。由于患者此时多处于被动位置，多伴有咳嗽及吞咽困难，应加强护理，防止吸入性肺炎的发生。本组21例冰水囊压迫止血，20例于6h内达到有效止血，且均无漏水、漏气现象发生，说明三腔两囊管冰水注入具有较好的止血效果，值得临床应用。
参考文献
1 石美鑫，李鸿儒，吴肇光，等.实用外科学.北京:人民卫生出版，1992，753-755.
2 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社，1998，1545.
3 白继荣.护理学基础.北京:北京科学出版社，1992，240.
（编辑毅 文）
作者单位:315400浙江省余姚市人民医院急诊中心