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【摘要】 目的 探讨早期乳腺癌施行保留乳房的根治术体会。 方法 回顾分析自2002年1月～2004年8月间共收治的12例早期乳腺癌患者。 结果 本组患者均行保留乳房的乳腺癌根治术，左侧6例，右侧6例，术后经化疗、放疗、内分泌治疗均获得较满意的效果。 结论 早期乳腺癌行保乳手术及放、化疗可达到与根治手术相同的生存率，并有良好的美容效果。
关键词 早期乳腺癌 保乳手术
一个世纪以来，乳腺癌的治疗观念在不同的理论指导下，进行了不断的变革，由根治术、扩大根治、超根治到改良根治，再到保乳手术，反映了人们对乳腺癌的解剖学范畴、生物学行为进行了深入的剖析 ［1］ 。本文结合我院自2002年1月～2004年8月间共收治的12例保乳手术病人，对此做总结分析如下。
1 临床资料
本组中左乳腺癌6例，右乳腺癌6例，年龄32～45岁，平均38.8岁，均未绝经。临床表现:12例患者中有4例因发现无痛性肿块就诊，8例患者因体检发现肿块就诊，其中外上象限7例，外下象限4例，内上象限1例，术前B超证实肿块直径1.0～2.2cm，平均1.8cm，7例术前CT检查无胸腹腔转移及腋窝淋巴结转移，12例均行双切口保乳手术，术后病理证实为浸润性导管癌，切缘均为阴性，腋窝淋巴结仅1例术后诊断为阳性（1/12），ER、PR测定阳性者7例，阴性者5例，术后4～6天行CEF方案化疗，化疗结束后，再用全乳放疗50Gy，分25次完成，ER、PR阳性者加服三苯氧胺2片，qd，12例患者均随诊至今无一例复发，无患侧上肢水肿，活动受限。
2 讨论
2.1 目标 早期乳腺癌通过肿瘤切除加腋窝淋巴结清扫，保留患侧乳腺，术后放疗+化疗及内分泌治疗的综合治疗方法。保乳治疗的目标是通过保乳手术及放、化疗使乳腺癌患者达到与根治性手术相同的生存率 ［2］ ，同时要求患侧乳房复发率低，并且具有良好的美容效应，因此在术前要充分了解肿瘤分布的范围及浸润的程度。
2.2 指征 根据大规模的前瞻性和回顾性研究的结果，对保乳治疗的指征已基本达成了共识，患者的年龄并非是决定是否保乳治疗的主要因素，皮肤与乳头凹陷不是晚期乳腺癌局部特有的体征。影响保乳治疗决策的一个极为重要的因素是患者自身对于治疗的看法，医生与患者术前应就保乳治疗与根治术的优缺点做详细的讨论 ［3］ 。术前3日内应做高质量的钼钯检查，有利于了解病变的程度，对于微小钙化灶，必要时可进行放大的钼钯摄片。乳腺癌的组织类型不影响保乳治疗的局部控制效果，特别是浸润性小叶癌，只要不是乳腺内弥漫性病灶，而且局部广泛切除后切缘阴性，仍然是保乳手术的合适选择。腋淋巴结阳性病例，在接受保乳手术和放疗后，乳腺局部复发机会并不多。目前多数意见认为，如果手术切缘阴性，可以实施保乳手术和放疗，如果再次切除的手术切缘仍为阳性，则应行根治性手术 ［4］ 。在基层医院笔者选择早期乳腺癌年轻患者作为手术对象，本组12例均为中青年女性。
2.3 保乳术中一些技术问题 保乳手术中切口应位于肿瘤上方，为避免在乳房暴露部位做手术切口，有时可在邻近部位做手术切口。经短距离的潜行分离并切除肿瘤，在乳房的上半部分，切口应选择弧形横向，并依据自然皮纹，如果在乳房的下半部分，选择弧形或放射状切口，取决于患者乳房的外形轮廓、肿瘤距皮肤的距离以及切除乳腺组织的量。除非瘤的位置非常表浅，一般不需切除皮肤，本组12例病例均选择双弧形切口。在保乳手术中应尽量保留皮下脂肪层，避免分离薄皮瓣，这也是保证乳房良好外形的关键因素。肿块切除后残腔可由血清及纤维素渗出充填，应尽量避免残腔引流，切口建议行皮内缝合 ［5］ 。手术中肿瘤广泛切除如能保证肿瘤及其周围至少有1cm正常乳腺组织及其底胸肌筋膜，并且病理证实切缘阴性则手术效果较好，本组12例患者切缘均为阴性。为了得到准确的组织学诊断，除非病理科医生在场的情况下，标本不应擅自剖开，在手术中手术标本上、下、内、外与基底各切缘进行定向标记，这样不仅有利于病理检查，而且在某一切缘阳性时，可以避免再次切除原手术残腔周围大量正常组织。手术中腋窝淋巴结清扫仍是保乳手术中治疗的重要组成部分，腋窝清扫可在腋窝皮肤皱褶处做一弧形的手术切口 ［6］ ，可获得最佳美容效果，切口前端不应超越胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘，超出此范围的手术切口将严重影响今后的外观，且对清扫并无大的帮助。本组12例均采用此切口，术后效果良好。
2.4 术后辅助治疗 本组12例患者术后均行CEF方案化疗6个疗程，化疗结束后行25次放疗共50Gy，7例ER、PR阳性患者予三苯氧胺2片，qd口服，随诊至今均无复发。资料表明手术+放疗+化疗+内分泌治疗，术后复发率明显低于单纯手术者，且取得与根治手术近乎等同的效果。故放、化疗、内分泌治疗是保乳治疗中不可忽略的部分。
3 结论
保乳手术在早期乳腺癌治疗中不失为一种一举两得的手术方式，其大大提高了女性尤其是年轻爱美女性的生活质量，同时又达到了较好的治疗效果，随着研究和实践的进一步深入，此手术方式必将被越来越多的医患双方接受。
参考文献
1 沈镇宙，张亚男.乳腺外科治疗的回顾和展望.中国实用外科杂志，2000，20（1）:39-40.
2 Fisher E，Costantino J，Fisher B，et al.Pathologic findings from the Na-tional Surgical Adjuvant Brdast Project（NSABP）Protocol B-17.Intra-ductal carcinoma（ductal carcinoma in situ）:the national surgical adju-vant breast and bowel project collaboratingⅠnvestigators.Cancer，1995，75:1310.
3 Veronesi U，Volterrani F，Luini A，et al.Quadrantectomy versus lumpec- tomy for small size breast cancer.Eur J Cancer，1990，26:671-673.4 Veronesi U，Luini A，Del Vecchio M，et al.Radiotherapy after breast-preserving surgery inwomenwith localized cancer of the breast.N Engl J Med，1993，328:1587-1591.
5 沈镇宙，师英强.肿瘤外科手术学.南京:江苏科学技术出版社，2001，85-100.
6 沈镇宙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展.上海:上海科学技术文献出版社，2002，117-140.
（编辑文 静）
作者单位:215500江苏省常熟市第五人民医院