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结肠癌并发急性穿孔以老年人多见，由于高龄体弱，合并症多，多器官功能不全，因此病死率高。本科收治老年结肠癌并发急性穿孔3例，围手术期死亡2例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例患者中，男2例，女1例。平均年龄68岁。术前误诊为粪性结肠穿孔2例，溃疡性结肠炎穿孔1例。术前均有用力排便后腹痛史。穿孔至就诊时间为2～6h。
1.2 术中所见及手术选择 均为左半结肠癌引起穿孔，穿孔部位在肿瘤近端2～3cm者2例，肿瘤破裂穿孔者1例。2例行肠破裂修补术后近端结肠造口，1例行左半结肠切除后近端结肠造口。
1.3 病理类型 3例患者均为Dukes分期D期，其中黏液腺癌1例，管状腺癌2例。
1.4 预后 2例因感染中毒性休克、多器官衰竭于围手术期死亡;另1例于术后1年癌复发，多处转移死亡。
2 讨论
结肠癌并发急性穿孔以老年结肠癌多见。结肠癌原发病灶多位于左半结肠，约50%以上发生在乙状结肠、直肠上段 ［1］ ，因左半结肠癌呈浸润性生长，引起肠管环形狭窄，导致梗阻。由于慢性肠梗阻，大量潴留在结肠内的粪便经细菌分解发酵，加上回盲瓣单向关闭作用，引起肠内压增高呈闭袢样梗阻，梗阻上端结肠内压超过肠壁毛细血管弥散压，供血受阻以及毒素和激素的作用导致肠壁坏死穿孔 ［2］ 。围手术期病死率高，结肠穿孔后，结肠内潴留含有大量细菌的粪液、气体和毒素高压涌入腹腔引起严重粪性腹膜炎迅速出现感染中毒性休克，严重腹胀引起呼吸困难、缺氧加重休克，因此围手术期死亡率高。本组2例死于围手术期
2.1 结肠癌并发急性穿孔的诊断 结肠癌并发急性穿孔多以弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克入院，急诊时临床医生只满足于腹膜炎的诊断而忽略既往有慢性肠梗阻病史的询问，如腹胀、便秘或腹泻、大便变形等临床表现。腹部X线检查时有游离气体而诊断为粪性结肠穿孔。本组2例误诊为粪性结肠穿孔，1例有长期腹泻而误诊为溃疡性结肠炎穿孔。笔者认为老年人进行性腹胀、有便秘、腹泻或大便习惯性改变、大便形状的改变是结肠癌的临床表现，用力排便后出现腹痛，腹穿抽出粪性液体，应考虑癌性穿孔的可能。2.2 结肠癌并急性穿孔的治疗 严重粪性腹膜炎、感染中毒性休克会加重原多器官功能不全的损害，严重威胁患者生命，应尽早手术，以挽救生命为主，手术选择简捷有效，尽可能地缩短手术时间以减轻对机体的打击。进腹后尽快清除腹腔内的污物，以减少毒素的吸收。术式的选择应根据病情危急程度而定。笔者选择穿孔破口修补后近端结肠造口。1例选择Ⅰ期左半结肠切除近端结肠造口。有学者主张Ⅰ期肠切除肠吻合术。笔者认为:因患者严重感染中毒性休克、多器官功能不全，除粪液对肠壁刺激外，肠壁组织水肿，左半结肠血供差，尚有大量癌细胞在腹腔内扩散和种植，Ⅰ期肠切除肠吻合不仅会延长手术时间加重休克，也不利于吻合口的愈合，一旦发生吻合口漏死亡率达25%～45% ［3］ ，因此主张分期手术。
参考文献
1 汪建平，唐远志，董文广.结肠癌并急性梗阻的外科处理.中国胃肠外科杂志，1999，2:79-81.
2 孙明臣，赵萍，吴潼.自发性结肠穿孔11例诊治体会.腹部外科，1998，5:222.
3 刘风军.结直肠癌性梗阻的外科治疗:附108例报告.中国普通外科杂志，2004，4:243.
（编辑苜 紫）
作者单位:441123湖北省襄北监狱医院外三科