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急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的一种特殊类型，因AOSC伴有致病性败血症和休克，死亡率很高。临床上报道经皮肝穿刺胆道外引流（PTCD）结合腹腔镜手术治疗AOSC的成功例子很少，我院微创外科联合放射科成功抢救1例，现报告如下。
1 病历资料
患者，女，48岁，因反复右上腹痛10年，加重伴黄疸高热3天，于2004年2月2日急诊入院。20年前行右半结肠切除术，1年前因胆总管结石行EST。体检:T40.8℃P110次/min R20次/min BP80/50mmHg，神志淡漠，皮肤巩膜黄染，腹胀，腹肌紧张，右上腹有压痛，无反跳痛，Murphy征（+），肝区叩击痛（+），腹水征（-），肠鸣音0～1次/min。血常规:WBC14.6×10 9 /L、NEUR98%。肝功能:ALT103u/L、AST86u/L、TB86μmol/L、DB27μmol/l、IB59u/L。CT示肝内外胆管明显扩张，胆总管直径21mm，肝内外胆管多发性结石，直径约15mm，长径约50mm，胆囊增大。入院诊断:（1）急性梗阻性化脓性胆管炎;（2）肝内外胆管多发性结石;（3）梗阻性黄疸;（4）慢性胆囊炎;（5）EST术后;（6）右半结肠切除术后。治疗经过:在抗感染、抗休克的同时，即送放射科在局麻下行PTCD，电视X光机定位下经皮穿刺肝内胆管成功，胆管压力高，引出黄褐色脓样胆汁200ml并送检做细菌培养，术中胆道造影示肝内胆管明显扩张，胆总管下段阻塞，胆囊可显影，手术时间约20min。术后8h，患者体温、血压恢复正常，第2天肛门排气，胃纳好。根据胆汁细菌培养结果，用庆大霉素16万u稀释液，每日经PTCD管冲洗胆道3次以上，保持胆汁引流通畅，引出胆汁300～600ml/d，复查血常规、肝功能正常，于2004年2月10日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石+T管引流术，术中于胆总管取出多颗大小不等的结石，行胆总管下段狭窄扩张成功。腹腔镜术后14天行T管胆道造影示胆道通畅，无结石残留，予拔除T管，患者于2004年2月28日痊愈出院。
2 讨论
急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，病情发展则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），又称为急性重症胆管炎（ACST）。在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石（76.0%～88.5%）。本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。临床除有胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战发热、黄疸）外，还可出现休克，中枢神经系统抑制表现，即Reynolds五联征。治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力，手术力求简单有效，通常采用胆总管切开+T管引流。病人不能耐受手术时，可选择置管减压引流，常用方法有PTCD和内镜下鼻胆管引流（ENBD） ［1］ 。急性梗阻性化脓性胆管炎病情凶险，病死率极高，有报道病死率达40.5% ［2］ ，有些病人因未能及时手术而死亡，死于手术台的例子也不少。采用开放手术，一方面创伤大，而AOSC的病人耐受性差;另一方面，患者处于病危，急性炎症水肿期，手术力求简单有效，Ⅰ期手术解除梗阻放置引流，常需Ⅱ期手术处理高位胆管结石、胆管狭窄和胆囊炎等，增加了病人的痛苦和经济负担。PTCD适用于体质差，病情危重，不能耐受开放手术的AOSC的患者，肝内胆管扩张明显者的成功率高，术中可做胆道造影，了解梗阻情况，将引流管放置理想位置，更好地发挥引流胆汁减压作用。PTCD术后关键要保持引流通畅，根据胆汁细菌培养结果选择敏感抗生素每日多次经PTCD管冲洗胆道，既可保持引流通畅，又起抗感染作用。PTCD的主要并发症是肝脏损伤出血和胆汁性腹膜炎，随着器械的改进，这方面的并发症明显减少，可经保守治疗痊愈。ENBD是另一种置管引流方法，当患者胆总管结石梗阻紧密或胆总管下段严重狭窄时，易导致置管失败，如果有高位胆管狭窄梗阻时，引流效果差。ENBD可并发急性胰腺炎，增加治疗难度。AOSC一直以来是腹腔镜手术的禁忌证 ［3］ ，但近年来也有成功的报道 ［4］ 。笔者认为，腹腔镜治疗AOSC并不是操作技术上的问题，AOSC是一种危重急症，胆道完全梗阻并感染是病因，患者常因细菌入血引起感染性休克、MODS、DIC等而死亡。这是一个局部与全身的关系，所以治疗上要双管齐下，一方面要解除梗阻并引流，另一方面要加强抗感染，纠正患者全身情况，防治MODS。AOSC的病人对手术的耐受性降低，手术风险大，病人不能耐受手术时，手术再好也会失败，临床上，笔者很难准确评估患者的手术耐受性。笔者之前也做了1例全麻下腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术，手术迅速完成，但患者无法麻醉复苏，死在手术台上。教训:麻醉也是对患者的一个创伤，也应考虑在内。PTCD只需要局麻，创伤小，胆道引流理想，利于患者恢复，等患者病情稳定后，再做腹腔镜手术，免除两次开刀手术之苦，具有微创的优点。本例病人抢救成功的启示:现代各种微创治疗手段层出不穷，除了PTCD、ENBD、EST和腹腔镜手术外，还有胆囊穿刺置管引流、胆总管穿刺置管引流等，将各种方法适当地结合起来，形成一个整体治疗，既提高抢救成功率，又有创伤小、愈合快的优点。
参考文献
1 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社，2001，626-628.
2 殷凤崎.影响ACST预后的多因素统计分析.实用外科学杂志，1990，10:625.
3 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1998，274.
4 刘安.重症急性胆管炎26例急诊腹腔镜治疗.消化外科，2004，1:43.
（编辑建 伟）
作者单位:526060广东省肇庆市第二人民医院微创外科