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【摘要】 目的 探讨完全性大动脉转位婴幼儿围手术期的护理措施。 方法 对我院2年来，体重10kg以下大动脉转位8例手术患儿护理措施进行回顾总结。 结果 通过及时细致的护理处理，最低限度地减少了各种并发症，为今后小体重、高难度完全性大动脉转位婴幼儿围手术期的护理工作积累经验。 结论 密切注意观察各项生命体征和病情变化，及时果断正确处理，将直接关系到术后患儿恢复的良好程度。
关键词 完全性大动脉转位 婴幼儿 术后护理
先天性心脏血管病是一种先天畸形，简称先心病。大动脉转位是在婴儿期死亡的紫绀型先心病中常见的类型。术后护理更是至关重要，是直接体现患儿是否完全康复的关键。近年来随着小儿心脏病学的发展，小儿心脏直视下手术技术的进步，提倡在婴儿期即对先心病实施手术根治，预计成人先天性心脏血管病将逐渐减少 ［1］ 。
1 临床资料
自2002年5月～2004年10月，我科共收治完全性大动脉转位婴幼患儿8例，年龄在1个月～8个月之间，最小体重3.5kg，其中男6例，女2例，死亡1例，手术成功率89%以上。
2 护理体会
2.1 术前护理 患有此病的婴儿出生后紫绀，喂食困难，体重增长慢，易出现心力衰竭及呼吸道感染 ［1］ ，故术前防止感冒，连续使用抗生素3～7d预防感染，每天吸氧2次，每次1h，并同时用30%的酒精做雾化吸入，以增加肺泡表面张力。调整好胃肠功能。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测 使用太空监测仪持续监测心率，血压，脉搏，中心静脉压，血氧饱和度（SpO 2 ），在特护单上每30min记录1次。认真观察心电图，因为患儿行完全性大动脉转位矫治术后，冠状动脉的位置有了改变，可能导致冠状动脉的扭曲、阻塞及损伤，从而造成供血不足。要注意ST段，T波及Q波的改变，要与术前的心电图做对比以供参考。
2.2.2 呼吸道护理 （1）术后按ICU常规准备:使用900-C呼吸机持续辅助呼吸。给予容控（V.C）呼吸模式，呼吸比为1∶1.5通气量为0.3L/kg，避免使用PEEP，避免低频率高潮气量呼吸方式。并根据动脉血气结果及时调整呼吸机参数。充分湿化气道，妥善固定气管插管。定时床旁拍片了解气管插管位置、心脏及肺的情况，并及时处理各种并发症。拍片搬动患儿时确定插管深度，防止脱出。术后持续使用呼吸机>24h，故需要充分镇静，避免不必要的刺激。如发生肺动脉高压危象，应减少体疗、吸痰的时间及次数，适当延长呼吸机辅助时间，并保持PCO 2 在25～35mmHg，使pH达到7.5～7.6，同时选择硝酸甘油和前列腺素E来降低肺动脉压力 ［2］ 。（2）吸痰:术后应按需进行气管内吸痰，保持呼吸道通畅，密切观察痰的颜色、性状及量。防止因正压及分泌物粘稠而导致分泌物滞留或形成痰栓从而堵塞气管插管。若痰液黏稠可先注入0.4～1ml生理盐水然后用简易呼吸器连接氧气膨肺5～10次，使痰液充分稀释利于吸出，同时加大氧浓度。在吸痰过程中应密切监测心率、心律、血压及血氧饱和度，如有异常立即停止吸痰，连接呼吸机，整个吸痰过程确保无菌操作，吸痰时间不得超过30s，对于小体重经鼻腔插管的患儿，要尽量在初次吸痰时下胃管以减轻肠胀气、胃胀气，影响呼吸功能。（3）停用呼吸机后的肺部护理:密切观察病情，严格掌握停呼吸机拔气管插管指征。要在患儿停止使用镇静、肌松剂及鼻饲4～6h后考虑拔管，确定患儿神志清醒，自主呼吸有力，咳嗽反射好，循环功能稳定，心功能良好，生命体征平稳，无呼吸困难，引流液不多，无心包填塞征象后才能逐渐减少呼吸次数，充分吸尽气管内、后鼻道分泌物及胃内容物后拔除气管插管。拔除气管插管后，立即给于面罩吸氧。随即给予生理盐水3ml+1%肾上腺素0.2ml+地塞米松0.2ml+硫酸小诺霉素0.3ml+糜蛋白酶1000u进行雾化吸入20min，以减轻喉头水肿。此后每天做雾化吸入2～3次每次20min。拔除气管插管1h后开始做体疗，以后每2h做一次翻身体疗，给予左右胸、背部叩击及震动各5min，但后半夜要让患儿充分休息，延长体疗间隔时间。对于不会咳嗽的婴幼儿应在体疗后按压胸骨上凹刺激咳嗽或用鼻导管吸痰。术后4～5天生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患儿，可采取体位引流吸痰法，即患儿头低脚高位做双侧胸背部叩击及震动，有利于排痰。
2.2.3 循环系统的监测 患儿应在术后尽量保持循环稳定，减少刺激。（1）加强血流动力学监测，预防低心排综合征:维护患儿的心功能以加强心肌收缩力，适当减低后负荷为重点。术后预防性的给盐酸多巴胺注射液3mg/kg，硝酸甘油注射液0.3mg/kg，微量泵持续泵入辅助心功能，若心率慢可给予异丙肾0.03mg/kg泵入以提高心率。尿量是反映术后心排出量的敏感指标之一。因为患儿年龄小体重低心脏承受能力差，对出入量极为敏感故需要严格控制出入量。在护理中严格按照每小时总结一次出入量的原则，进行精确计算，尿量及胸液用废弃的60ml的注射器严密计算，冲洗动脉的肝素液每次不超过1ml。对于体重小于8kg的患儿尽量使用微量泵泵入液体，保持入量小于出量，胶体大于晶体，维持较高的胶体渗透压，预防全身组织特别是肺间质的渗出。（2）严密注意水、电解质及酸碱平衡:定时查血气、电解质、血糖、血钙、血红蛋白等。每隔3h推25%葡萄糖液3ml， 葡萄糖酸钙200mg。保持血K + 在3.0mmol/L以上，血钙在2.2mmol/L左右，防止心律失常。血糖在5.0mmol/L以上，以保证有足够的能量。带气管插管超过3天的患儿，应提倡早期给脂肪乳或能量合剂，早期鼻饲，防止体内蛋白分解，过度消耗能量从而引起代谢性碱中毒，防止因营养不良致呼吸肌无力难以拔除气管插管，形成呼吸机依赖。（3）密切观察中心静脉压（CVP）、左房压（LAP）或肺动脉压:CVP应维持在较高水平，但不能超过20cmH 2 O，LAP或肺动脉压应维持在低水平，要小于12cmH 2 O。利用CVP、LAP、BP三者的关系维持循环稳定。若CVP下降、LAP下降、BP下降则提示血容量不足，要快速补充血容量。若CVP进行性上升、LAP进行性上升、BP下降提示低心排、心包填塞或严重心衰，应强心、利尿、心包引流。CVP（-）、LAP升高、BP下降提示左心衰应用儿茶酚胺类药物并予强心、利尿、扩血管等治疗 ［3］ 。
2.2.4 加强基础护理 （1）严格执行无菌操作:每班对动静脉穿刺点，各种管道进行严格消毒并更换敷料。临时给药时要保护好无菌面以防污染。（2）注意观察体温变化:术后3～7天内会有外科组织吸收热，但体温（肛温）以不超过38℃为准，若肛温（一般婴儿为防止中枢性发热均测肛温）高于38℃则必须给予降温。通常采取物理降温，对于持续物理降温无效且肛温超过39℃的患儿才会给予物理降温和药物降温双管齐下。体温每升高1℃，心率增快10次，增加了机体耗氧量，易发生心律失常及缺氧发作。对于中心性发热的患儿采取中心降温，四肢保暖的措施，用热水袋进行四肢保暖，用酒精擦浴（水温5℃左右酒精浓度25%～30%）冰盐水灌肠等降温。患儿可采取侧卧位背部持续用酒精纱布湿敷，此方法效果较好。对于患儿来讲头部降温尤为重要，头部降温可提高脑细胞对缺氧的耐受性，减少脑组织耗氧量，从而保护脑组织 ［4］ 。但不宜冰袋枕敷降温。因为婴幼儿体温调节中枢发育不够完全，易使体温骤降造成不良影响。物理降温时肛温在37℃时，应立即停止降温，以免体温过低。（3）注重日常护理保持皮肤的完整性:对患儿要定时做皮肤抚触满足患儿肌肤要求，经常变换体位防止压红，卧床久的婴幼儿尽量头枕棉圈，呼吸机管道尽量架起并定时观察头枕部、脚踝部和脊柱等易压红处。使用透气棉质的尿垫，大、小便后及时清洗涂油防止臀红。长期带气管插管镇静的患儿要使用红霉素眼膏、闭合眼裂，以防止角膜损伤。每日用0.1%洗必泰做2～4次口腔护理预防鹅口疮，擦洗时注意观察黏膜颜色及分泌物的性质，并在口腔护理后用唇膏涂抹口唇防止干裂、出血。
3 讨论
在护理大动脉转位的心脏病婴幼患儿时，由于患儿年龄小，体重轻，病情重、变化复杂，并且不能进行语言交流。首先就要求护士在护理工作中认真仔细地观察每个环节的病情变化，注重生命体征特别是体温微妙细小的改变，提高整体观察及护理效果。维持电解质平衡，保持循环稳定，维护胃肠道功能，严格掌握出入量，防止大出大入。加强肺部护理，根据婴幼患儿肺部生理特点，采取相应的呼吸道护理对策，预防喉头水肿、肺水肿及肺不张，合理设定呼吸参数、加强拔除气管插管后雾化等措施至关重要 ［5］ 。术后充分镇静、有效吸氧、保持过度通气，积极主动预防肺动脉高压危象的发生，从而提高手术成功率。
参考文献
1 董永玻，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学，第3版.上海:上海科学技术出版社，1993，595-596.
2 郭加强.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社，1997，600.
3 阜外医院外科小儿ICU.小儿心脏术后工作手册，2003，32.
4 魏晓超.小儿急性呼吸道感染致高热的护理，当代护士，1998，4:26.
5 王玉萍.体重10kg以下先天性心脏病患儿术后特点及护理.中华现代外科学杂志，2004，1（3）:285-286.
（编辑晓 青）
作者单位:830011乌鲁木齐解放军第474医院（原空军医院）外三科