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【摘要】 目的 探讨Madigan前列腺增生摘除术的改进方法。 方法 31例前列腺增生者经改良的Madigan施行了腺体摘除术。探查并处理膀胱病变后，前列腺包膜逐一钳夹、切开、结扎，预留包膜对合线。在无血情况下游离腺体，剥离出尿道，切除前列腺腺体，将预留的包膜对合结扎，膀胱造瘘。 结果 所有患者均顺利完成手术，术中出血少。2例手术结束时发现活动性出血，立即拆除缝线探查，发现因前列腺太大，液囊滑入前列腺窝，引起出血。充液50ml，阴茎头牵引，出血停止。1例术后未行牵引，近期出血，立即牵引，出血停止。所有拔管后排尿正常，未见远期并发症。 结论 改良Madigan前列腺摘除术，出血少，包膜切口解剖对位好。与经典的Madigan前列腺增生腺体摘除术相比，省时。腺体在无出血的情况下切除，术后恢复更平稳、安全、可靠。
关键词 前列腺增生 外科手术 Madigan前列腺摘除
Improved Madigan prostatectomy（report of31cases）
Zhu Xueyang，Zhong Kuangbiao，Zeng Qing，et al.
Department of Urology，The Third Xiang-Ya Hospital，CentralSouth University，Changsha410013.
【Abstract】 Objective To present and evaluate improvement of Madigan prostatectomy.Methods Resection of hyperplasia prostate had been preformed in31cases by using improved Madigan technique.Exposed and opend the blad-der，reproved or treated its diseases，and checked anatomy marks in bladder.Exposed retro pubic space，inserted a Foley catheter to bladder.Made a vertical incision on prostate capsule into the surface of adenoma，transverse incising and transfixing suture the capsule，retained capsule closed sutures，freed the prostate adenoma under no bleeding，sharping dissect the urethra，removed the adenoma，knotting retain sutures on capsule.To do cystostomy.Results All patients were performed successlly.2patients were noted bleeding when the operation finished on the table.Its suffered from the adenoma too large and the balloon fallen into the prostatic fossa.After the balloon was filled to50ml and put traction，the bleeding stop immediately.In one case the traction was not been done and had bleeding.After did that，the bleeding stop，too.All patients had good urinary stream postoperatively.No complications presented in latter stage.Conclusion The improved Madigan prostatectomy has less bleeding，incision is able to approach under anatomy，has less complica-tions.It is a more safe，and dependable method than classical Madigans.
Key words hyperplasia prostate surgery Madigan prostatectomy
无论哪种方法的前列腺增生腺体摘除手术，均可发生严重的手术并发症 ［1］ ，包括出血、感染、尿失禁、尿道狭窄等，其中以术中、术后出血最为多见和突出，对患者的生命威胁和心理影响最大。Madigan前列腺增生摘除 ［2，3］ ，以保留尿道，出血少、尿道并发症少等优点受到泌尿外科学者的肯定与好评 ［4，5］ 。但因操作时间长，暴露困难，适应证窄而受到限制。对此，很多学者进行了改进，取得了很好的效果 ［5，6］ 。1996年10月～2003年7月，我院对一些前列腺过大或自行选择开放手术者，施行了改良的Madigan前列腺摘除手术31例，手术顺利，恢复满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，年龄60～86岁，平均68.4岁，病程从8个月～22年，所有患者均有典型的前列腺增生的临床表现，经肛指检查及经肛超声确定诊断。残余尿60～1478ml，平均340ml，因尿潴留曾行导尿管引流14例，9例有不同程度的肾功能损害，曾行经尿道前列腺透热治疗3例，前列腺穿刺病检4例，前列腺症状评分（ipss）18～28分，平均22.5分，生活质量评分（QOL）3～6分，平均4.6分。最大尿流率（MAX）2.4～8.2ml/s，所有患者均经血液生化及静脉尿路造影检查，合并膀胱结石7例，斜疝4例，膀胱憩室形成3例，高血压病或EKG异常12例，2型糖尿病3例。切除腺体的重量15～216.5g。
1.2 手术方法 连续硬膜外腔阻滞麻醉下，取下腹部正中切口，暴露膀胱前壁，膀胱壁撑开一小口取石或确定膀胱有无其它病变及其内的解剖标志。暴露耻骨后间隙，以“花生米”纱布推开脂肪组织，暴露前列腺，缝扎前列腺包膜上的血管。在前列腺包膜上做一纵行小切口，直到前列腺体表面，伸入食指，先向一侧游离，并用直角钳钳夹、切开，并分别用7 # 丝线“8”字缝合结扎，使结扎线结均位于包膜的前方，每结剪除一根线，另一根属包膜远方缘者留3～4cm，近方缘者留5～6cm。进一步向外侧游离。并同样处理。通常2次即可达到前列腺侧方。同法处理另一侧。经尿道插入液囊导尿管，充液30ml防止脱出。在无血的情况下进一步分离前列腺腺体的外侧、近方及尖部，这时腺体会自行“鼓”出，纵行切开腺体的前联合达尿道，以7 # 线缝扎一侧腺体作牵引，在直视下，以神经剥离子或脑膜剪钝性或锐性剥离出尿道，在前列腺后联合处切开，取出一侧腺体。同法，取除另一侧腺体。仔细探查是否有孤立的残余前列腺结节，并以长柄电凝止血或结扎止血。找出前列腺包膜上成对的预留线，止血钳夹持下分别作结。必要时用可吸收缝线加固缝合结扎易出血的包膜切口外侧1次。无活动性出血后，根据前列腺大小注水30～50ml于导尿管液囊内并行阴茎头牵引。耻骨后留置引流管。膀胱造瘘。同时行腹股沟斜疝内环口修补2侧（例），膀胱较大憩室搔刮1例。
2 结果
31例手术时间75～130min，平均90min。失血量100～650ml，平均失血量280ml，16例未予输血。其中尿道黏膜损伤22例，无膀胱颈及直肠损伤。手术结束时发现有活动性出血2例，立即拆除缝线探查，发现因前列腺太大，导尿管球囊已进入前列腺窝，调整球囊位置注水50ml，牵引压迫，出血停止。1例术后未行牵引，发生出血，阴茎头牵引固定后，出血停止。术后常规阴茎头牵引1～2天，膀胱冲洗2～4天，导尿管留置8～12天，所有患者拔管后排尿正常，无尿失禁及潴留发生，出院时尿流率19.5～28ml/s，平均23.8ml/s，随访1～50个月，排尿通畅，无尿失禁及尿道狭窄，术后无阳痿发生。
3 讨论
Madigan前列腺摘除与其它术式相比，保留了前列腺部尿道，操作可在直视下进行，止血彻底，从而术后出血少，恢复快，并发症少，主要不足是操作时间长，术野狭小，暴露、摘除前列腺的操作均有一定的难度，适应证较窄。对此，泌尿外科专家们进行了一系列的探讨与改进，扩大了手术范围，改善了操作的方法 ［5，6］ ，使这一术式更广泛的应用于临床。笔者对这一术式的结扎、缝合等也进行了改进，术后常规造瘘并早期拔除造瘘管，使患者在术中、术后循环系统无大起大落的情况发生，恢复更平稳、手术更安全、可靠。本组患者或是前列腺太大，不宜选用电汽化切除者，或是本人要求开放手术者。术中经过顺利。术后除1例未及时牵引造成出血，经阴茎头牵引，出血停止外，无其他并发症。改良的Madigan前列腺切除较经典的方式更具优越性。
在开始做这一手术时，笔者也常规在前列腺外科包膜横行缝合结扎2排，在2排之间切开，暴露前列腺，发现这2排线，缝得太浅，达不到止血目的，太深会将增生腺体也缝在一起，且在剥离切除前列腺的过程中结扎线会松动、出血，并使视野不清楚。我们采用直视下钳夹、切断、“8”字缝合结扎外科包膜的方法，成功地控制术中、术后出血。而且，可以避免切除腺体后，因近端包膜向膀胱颈退缩，远端向盆底退缩，使包膜缝合变得十分困难，更谈不上解剖对位。改良的方法在前列腺体切除后很容易从切口内找到成对的缝扎线头作结，使外科包膜达到解剖对位，必要时用可吸收线“8”加固缝合切口外侧包膜止血。有学者对包膜切口不予缝合，认为有利于增生再发时缓解排尿困难。笔者认为缝合包膜切口不仅只是恢复解剖上的形态，而且有利于止血，有利于维持正常 的排尿和射精功能。有学者推荐解剖出前列腺两侧的门（prostatic hilum），这是前列腺动、静脉出入的部位，并予结扎、达到更彻底止血的目的 ［1，7］ 。不过，有学者认为这样做有可能误伤阴茎勃起神经，而不同意这样做。本组均未做前列腺动、静脉结扎，也能有效的控制术中、术后出血，且手术时间明显缩短。
本组尿道损伤的发生率较高，达70%。主要是纵行裂开，部分断裂，少数为部分尿道缺失。开始时，笔者对损伤的尿道用5-0肠线修补，而对部分尿道撕脱损伤无法修补者，仅在放置的导尿管外严密的缝合外科包膜，笔者的发现与其他学者一样，这样处理不影响手术效果 ［8］ ，以后也就不予缝合。容易导致尿道损伤的原因很多，笔者发现凡做过前列腺穿刺活检者，经尿道透热治疗者，合并慢性前列腺炎者，极易发生尿道损伤 ［9］ 。此外，操作不当是易发生损伤的主要原因，术中如用剥离子不能分离时，用脑膜剪锐性剥离，可使尿道损伤的发生率降低。
前列腺切除术后膀胱无需冲洗，是Madigan的优势。但由于下尿路梗阻的可能并发症;未做膀胱镜可能遗漏的病变;处理合并的中叶肥大;预防术后可能的出血凝块阻塞。因此，笔者常规在膀胱上做一小切口探查或处理膀胱内病变，明确膀胱内的解剖标志。术后常规造瘘，水囊导尿管阴茎头牵引，膀胱冲洗。这样做，既处理了膀胱内的病变，又避免未做膀胱镜，可能遗漏的病变，又使术后恢复平稳，不影响疗程，不延长住院时间。因此，笔者认为打开膀胱、冲洗膀胱是合理的处理，尤其是医疗纠纷层出不穷的今天。近来，笔者在尿液转清后即拔除造瘘管，伤口折线后拔除导尿管，恢复自行排尿，更可缩短住院时间。前列腺腺体摘除后的“空间”一方面靠外科包膜收缩，使“空间”变小、变窄，另一方面靠导尿管及充液球囊的适当牵引，使尿道黏膜与外科包膜紧密相贴。笔者认为，这样做不仅有利于止血，也利于尿道的术后顺利恢复。
有资料表明，Madigan术后增生复发率高于其他术式 ［10］ ，研究者认为，主要是保留的尿道，在前列腺增生因子的作用下，继续增生所致，笔者认为除此之外，更重要的是切除不“彻底”，因经典的术式暴露范围窄，出血使视野不清，操作困难，患者年龄大，合并症多，常使手术者十分困扰，希望尽快结束手术。我们由于止血较彻底，术野清楚，在已认为“切除”彻底了的2例中，分别于前列腺尖端部和颈部，各摘除1～2cm大小孤立的增生结节一个，可想而知，如不最后探查，“复发”是在情理之中的。本组目前未发现有症状复发者。
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（编辑文 静）
作者单位:410013湖南长沙中南大学湘雅三医院泌尿外科
427100湖南省桑植县人民医院（进修医师）