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【摘要】 目的 总结和分析股骨近端原发性溶骨性骨缺损的手术修复方法。 方法 自1997～2003年我科共收治股骨近端原发性溶骨性骨缺损36例。根据肿瘤的性质及大小分别采用病灶刮除+自体（异体）皮松质骨植入8例;病灶刮除+自体（异体）皮松质骨+自体缝匠肌髂骨瓣复合植入+内固定术22例;病灶刮除+骨水泥填充+内固定5例;瘤段切除+人工双动股骨头置换1例。 结果 术后随访12～54个月，平均24个月，仅1例骨巨细胞瘤复发，关节功能评分33例优，3例良。 结论 根据肿瘤的性质和股骨近端骨缺损大小采取不同手术方式进行了病灶清除及功能重建，是一套有效的重建股骨近端骨缺损的方案。
关键词 股骨近端 骨肿瘤 骨移植 内固定术 骨水泥
Repair and reconstruction of primary osteolytic defect in the proximal femur
Du Yuanyi，Wang Guangyong，Dun Xianli，et al.
Department of Orthopedics，Yiling Hospital，Yichang443100.
【Abstract】 Objective To analyze and make a conclusion on the operative repair method of primary osteolytic defect in the proximal femur.Methods 36cases of primary osteolytic defect of proximal femoral were treated from1997to2003with curettage and corticocancellous autograft（allograft）implanted，22cases were treated with curettage and combination with corticocancellous autograft（allograft）and implantation of autologous sartorius muscular iliac flap and internal fixation，5cases were treated with curettage and the load of bone cement，1case was treated with en bloc resection and replacement of bipolar prosthesis according to the type and range.Results At mean follow-up24（rang12～54）months，there was only one giant cell neoplasm of bone recurrence in all patients，and the functional results were excellent in thirty-three cases and good in three cases.Conclusion This surgical plan is a practical and effec-tive reconstruction plan for the bone defect of proximal femur.Through this plan，we could not only treat the tumor but also reconstruct the bone defect by different operative methods according to the type and the range of bone defect in the proximal femur.
Key words proximal femur bone tumor bone transplantation internal fixation bone cement
原发股骨近端溶骨性损害以瘤样病变和良性肿瘤居多。由于股骨近端的应力分布特点，肿瘤复发，病损合并骨折使外科治疗面临很多困难。我们不但要注意肿瘤本身的治疗，而且要修复因病灶清除后导致的股骨近端减弱的机械强度 ［1］ 。为了解其发病规律及治疗措施，将我院1997～2003年间收治的36例原发股骨近端溶骨性骨缺损修复重建进行总结。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997～2003年我科共收治股骨头、股骨颈、转子间及转子下肿瘤样病变，良性肿瘤和低度恶性肿瘤36例。其中男24例，女12例。年龄8～47岁，平均29.5岁。左右侧无明显差异。病史为10天～1年。其中合并有病理性骨折8例。所有病例经病理组织学证实。病理结果如下:孤立性骨囊肿10例，骨纤维异样增殖症8例，动脉瘤样骨囊肿6例，嗜酸性肉芽肿1例，骨巨细胞瘤5例（其中Ⅰ级3例，Ⅰ～Ⅱ级2例），内生性软骨瘤2例，骨化性纤维瘤2例，非骨化性纤维瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例。患者均以髋部疼痛为主诉，可出现跛行和髋关节活动受限。有8例合并病理性骨折，5例出现髋内翻畸形。
1.2 治疗方法 一般根据术前X线片，CT以及术前活检的结果确定病变的性质，再根据病变的范围，患者的年龄决定手术方式及重建方法。具体方法如下:（1）考虑为良性肿瘤或瘤样病变且病变范围不大，破坏不重，行病灶刮除，3%石碳酸烧灼瘤腔壁+自体（异体）皮松质骨植入，本组8例;（2）如考虑为瘤样病变或良性肿瘤，病变范围大或合并病理性骨折，髋内翻畸形，且手术有较多的易变性。在病灶刮除，3%石碳酸烧灼瘤壁的基础上+自体（异体）皮松质骨，自体缝匠肌髂骨瓣合并植入+DHS或Garma钉，空心钉内固定术，本组22例;（3）考虑为潜在恶性肿瘤则行病灶刮除，3%石碳酸烧灼囊壁+骨水泥植入+DHS或空心钉内固定术，本组5例;（4）考虑为恶性合并骨折行人工双动髋关节置换术。
1.3 术后处理及功能锻炼 术后患肢抬高皮牵引3周，所有病例给予抗生素5～7天。术后第3天行患肢肌肉的等长收缩练习。根据病变的部位及手术重建方式，4～6周可部分下床活动。
2 结果
本组36例均得到随访至恢复日常生活后。随访时间为12～54个月，平均24个月。1例骨巨细胞瘤术后复发（24个月），行再次手术未见复发。余患者4～8个月植骨融合。填塞骨水泥者未见断裂及骨水泥松动。参照Enneking等 ［2］ 制定的下肢功能评定系统进行功能评估。其中优33例，良3例，其中1例是行人工双动股骨头置换的患者。
3 讨论
由于股骨近端的结构和生物力学的特殊性，病变的性质、范围和年龄等的不同可导致重建、修复方法的差异，它们很少恶变，其对骨骼的影响是削弱病灶局部周围骨组织的强度，从而引起畸形和病理性骨折。对于病灶较小的病损可以采取单纯的病灶刮除，3%石碳酸烧灼囊壁+植骨可治愈。本组8例采取病灶刮除，3%石碳酸烧灼囊壁+自体（异体）皮松质骨植入（其中5例年龄在16岁以下患者行异体皮松质骨植入）。对22例病灶较大或合并骨折，内翻畸形的患者采用病灶刮除，3%石碳酸烧灼囊壁+自体（异体）皮松质骨及自体缝匠肌髂骨瓣复合植入+内固定治疗，经术后随访，植骨愈合好，无复发。骨巨细胞瘤为侵袭力强，有潜在恶性的肿瘤，单纯刮除复发率高。骨水泥填充可以有效的降低复发率，能很快与骨腔壁牢固结合并即刻有一定强度，病人可早期练习关节活动，早期负重，缩短疗程，获得较好的关节功能。但在负重肢体内填充骨水泥，为防止骨与骨水泥交界处骨折，做适合的金属内固定非常重要。本组5例病例，采用肿瘤刮除，3%石碳酸烧灼囊壁+骨水泥填充+内固定术，随访24个月，1例复发为骨巨细胞瘤（Ⅱ级），行再次手术未见复发。
关于植骨材料:本组所用异体骨按熊伟 ［1］ 提供方法获得。对那些年龄较小，骨缺损比较大的病例应用异体含有皮松质骨的肋骨移植，取得了满意疗效。未见发生骨不愈合、感染以及排斥反应等。与自体骨相比有来源广泛、骨量大不增加患者痛苦及遗留后遗症的优点，取材较经济，特别对未成年人，优点突出，安全有效。
当病灶比较大，病灶清除术后，留有较大的骨缺损。传统的游离植骨后，因移植骨无血运供应，需要经过爬行替代过程才能达到骨愈合，不仅需要时间长，而且因骨缺损大，植骨中心部位难以从受区边缘获得充足的血运，易使植骨吸收而导致植骨失败。带缝匠肌蒂的髂骨瓣植入修复股骨近端缺损不但为受区提供新的血供，而且增加了受区有血运与无血运移植骨的接触面积，可促进移植骨的“爬行替代”进程。而且，由于髂骨瓣包括全层髂骨，体积大，具有支撑作用，移植后起到增加稳定的作用 ［3］ 。本组22例病例均加用适当的内固定治疗（DHS，Garma钉，空心钉），可有效增加股骨近端的稳定性，为病损的修复提供良好的环境。促进早期功能锻炼，为最大限度地修复关节功能。
笔者认为肿瘤的局部复发与病灶的刮除技术有关。首先必须根据术前X线片，CT片落实最佳的手术入路。切除病变要彻底，依次使用大、中、小刮匙彻底反复搔刮病灶及骨嵴间，凹陷处残存的肿瘤组织。刮除后采用化学或物理方法以杀灭残存的肿瘤细胞是有益的 ［4］ 。但骨巨细胞瘤为潜在的恶性肿瘤，复发率高，笔者采用骨水泥填充，其不仅具有良好的支撑作用，而且，在其固化时所产生的高温可杀灭囊壁残余瘤细胞 ［5］ ，疗效尚可。
参考文献
1 熊伟，夏仁云，李锋，等.股骨近端肿瘤性骨缺损的修复重建.现代康复，2001，5（11）:64-65.
2 Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al.A system for the func-tional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system.Clin Orthop，1993，286:241.
3 李浩宇，赫荣国，王浩，等.带缝匠肌髂骨瓣移植治疗儿童股骨颈肿瘤样病变.军医进修学院学报，1999，20（4）:304.
4 詹新立，周江南，李康华，等.儿童股骨近端骨肿瘤的手术治疗.中国矫形外科杂志，2003，11（19，20）:1348-1350.
5 齐新生，姚维清，陈辉，等.19例股骨颈原发溶骨性损害的手术治疗.中国骨伤，2001，14（12）:711-712.
（编辑云 兆）
作者单位:443100湖北省宜昌市夷陵医院