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【摘要】 目的 探索和提高严重大血管损伤的救治水平。 方法 对1990年1月～2004年12月收治的33例颈、腹和四肢特殊型严重大血管损伤的临床资料进行总结分析。 结果 存活31例，死亡2例，抢救成功率93.94%，平均随访6.8年，均治愈，无并发症。 结论 抢救初期要注意进行有效的心肺复苏、压迫止血和快速进行深静脉插管;颈动脉转流管在严重颈动脉损伤重建过程中有重要作用;对长距离颈动脉损伤用颈外静脉移植外环包人造血管重建，可取得最佳效果;对肝静脉及肝后下腔静脉损伤，要充分暴露，采用有效方法止血和修复，对病情极危重的凶险性出血者，血液转流泵的应用可提高成功率;对大、中血管（尤其是静脉）损伤，两端均为裤式单开口自体双血管移植，解决了无适宜口径自体移植血管和应用人造血管远期易闭塞等问题;对深静脉损伤并广泛血栓形成者，应用改进的Fogarty导管和顺行插管取栓法，可有效取栓并避免了副损伤。
关键词 血管 损伤 救治 移植 重建
Treatment of part specific severe vessels injury
Qu Ming，Zhang Weiguo，Du Yingdong，et al.
Department of Hepatobiliary and Kidney Surgery，Vascular Surgery Center，The 107th Military Center Hospital，Yantai264002.
【Abstract】 Objective To probe and raise the treatment level of serious great vessels injury.Methods The clinical materials of33patients with neck，abdomen and limbs having specific severe vessels injury，who were treated from January1990to December2004were summarized and analyzed.Results The survival was31cases，the death was2cases，the rate of success of emergency treatment was93.94%，the average follow-up was6.8years，they were all cured，and had no complications.Conclusion To pay attention to carry out effective cardiopulmonary resus-citation，hemostasis by compression and deep vein intubation rapidly in the initial stage of emergency.The carotid shunt tube plays an important role in severe carotid injury and re-establishment process.We use external jugular vein to transplant and re-establish，which are rungwith artificial blood vessels for the long distance carotid injury and achieved the best result.We expose as fully as possible for the hepatic venae and the posthepatic post caval injury，and adopt effective methods to stop bleeding and repair.The application of blood shunt pump could raise the success rate for those severe patients.The self-double vastransplantation with both ends being all trousers-style one opening solve some problems such as there are no suitable caliber self-transplantation blood vessels and the artificial blood vessels are easy to occur obliteration for long-term and so on for the great or middle blood vessels（especially vein）.We use improved Fogarty duct and anterograde intubation to eliminate thrombus could eliminate thrombus effectively and avoid accessory injury for the deep vein injury and extensive thrombosis.
Key words blood vessel injury treatment transplantation re-establishment
我院于1990年1月～2004年12月，共收治特殊型严重大血管损伤33例，其中颈部大血管严重损伤8例，腹部大血管严重损伤15例，四肢大血管严重损伤10例。针对此类病例伤情严重、特殊，死亡、致残率极高及临床救治棘手等问题，笔者采取了果断和特殊的救治措施和方法，取得了良好的临床效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组33例，男26例，女7例，年龄18～55岁，平均29岁。伤后送到我院时间最短15min，最长1.5h（除3例四肢血管伤），平均26min。除3例四肢血管伤延迟来我院者外，失血量2600～9600ml（在大出血丧失的血液中，含有在完全止血前体外输入的液体和血液）。平均3250ml。其中在四肢大血管损伤中来院时有3例肢体缺血时间分别为32.5h、35h、36h。受伤原因:刀刺、砍伤6例，车祸、撞击伤22例，坠落伤4例，枪伤1例。
1.2 基本伤情 颈动脉损伤4例（5条），其中1条缺损长达3cm;气管大部断裂（3/4周径）3例;颈内静脉严重损伤3条。腹部大血管伤情见表1。锁骨下静脉严重破裂伴3～6cm挫裂伤3条。髂和髂-股静脉段严重损伤伴3～5cm挫裂伤4例（4条）。3例股动、静脉同时损伤，在外院行2次以上手术治疗，且3例来我院时动、静脉均已有广泛血栓形成，其中2例已在外院手术取栓后再次形成血栓。经动、静脉造影证实，1例动脉缺损6cm、静脉缺损11cm，1例静脉缺损13cm，此3例肢体缺血时间分别32.5h、35h、36h。除3例四肢大血管损伤者外，所有患者入院时已处于严重失血性休克状态，9例血压测不到，5例呼吸、心跳骤停。
表1 15例腹部大血管损伤、合并伤及处理资料（略）
1.3 手术要点
1.3.1 颈部方法 均行气管插管静脉复合麻醉。3例气管断裂者均从断裂处行气管插管人工呼吸。在胸骨切迹上方正常气管处切开，置入气管套管，接呼吸机，退出气管插管，清创后行断裂气管横向吻合。止血彻底后，在吻合血管前先静脉给予肝素（0.5mg/kg），使全身肝素化。对3例（4条）颈总或颈内动脉损伤严重者，用无损伤血管钳阻断两端血管后于破损处两端的正常血管处分别向远、近端置入带气囊的颈动脉三腔转流管，然后再修复颈动脉。对1例缺损3cm的颈总、内动脉损伤的修复:取同侧颈外静脉倒置后移植于颈动脉间，吻合完成后，用膨体聚四氟乙烯人工血管（PTFE）环行包绕于移植血管外周，人工血管两端分别与移植血管两端的颈动脉外膜固定。3条颈内静脉部分破损、挫伤面积较大者取颈外静脉片修补。
1.3.2 腹部方法 对肝静脉及肝后段下腔静脉损伤:剖腹后发现右上腹有血凝块，出血量大，阻断第一肝门后，肝右后方或肝上区仍有大量出血，提示有近肝静脉损伤。立即纱布填塞压迫止血，恢复第一肝门血流，快速切断肝圆韧带和镰状韧带，若肝右和肝中静脉并肝后下腔静脉损伤，迅速切断右三角韧带、肝肾韧带和右冠状韧带，有效暴露第二肝门区，快速钝性分离肝裸区与膈肌间疏松结缔组织，直达肝后下腔静脉右后方，然后用手指在同一平面上向左前方轻轻施压或用纱布均匀填塞，由右后向左前压迫肝后下腔静脉使之暂时闭塞。阻断第一肝门，根据肝叶损伤程度采用不同的修复方法:肝右叶损伤严重，快速切除损伤之肝组织，在直视下缝合肝静脉，在无损伤血管钳的协助下修复下腔静脉（本组4例）。对肝叶损伤较轻，切断肝周所有韧带，使肝处于游离状态，向中线翻转即可看到肝后下腔静脉和肝静脉裂口，进行修复（本组3例）。1例左肝破裂伴肝后下腔静脉破裂者，术者以左手将游离的右肝轻轻向前旋转并稍加压即可使下腔静脉裂口闭合、暂时控制血压，缝合前放出少量的血液冲出积聚在下腔静脉裂口内的凝血块与破碎肝组织后外翻缝合;3例凶猛大出血，无法辨清出血灶者，其中1例果断行肝血流阻断，在阻断第一肝门的基础上用无损伤血管钳阻断肝上和肝下下腔静脉，用4-0聚丙烯线缝合修复。另外2例病情危重，在有效纱布垫压迫止血的同时，经深静脉插管快速输血、输液，同时另一组人员经 股静脉和颈内静脉插血液转流管道（管道本身“肝素化”，全身非肝素化），经转流泵按1～2L/min的速度进行血液转流，转流开始后行肝血流阻断，直视下修复损伤血管。
对2例门静脉损伤范围较大者，采用颈外静脉移植;肠系膜上动脉损伤采用大隐静脉移植。对1例肠系膜动、静脉损伤伴动脉血栓形成者，处理见表1。
1.3.3 四肢方法 对髂和髂-股静脉长距离严重损伤4例、锁骨下静脉严重损伤3例者，取两侧颈外静脉，用肝素盐水冲洗和轻微扩张后，同向并列，4个断端分别在管壁靠拢处纵行剪开约6mm，并进行修剪，用6-0或7-0无损伤线缝合成两端均为裤裆式单开口的自体双血管桥（见模型照片），分别移植于锁骨下、髂、髂-股静脉间进行修复重建;术后注意抗凝治疗和主、被动活动患侧肢体。
对3例股动、静脉同时损伤并有血栓形成者，取栓前先全身肝素化（按0.5mg/kg，静脉给予）。动脉血栓用Fogarty导管取栓。对静脉血栓，将Fogarty取栓导管于靠近接注射器开口处的最末端，将接口处剪除，再取总长度较上述导管短8～10mm的导丝，保留软头端，其余用“老虎钳”咬除，将咬除面的硬头端插入Fogarty导管头端（球囊不开口端），这样导丝的软头端完全进入导管内，将导管的远端用火烤成凸圆形，并使管腔封闭，将取栓导管（腔内含有导丝）火烤的封闭端，从踝平面的胫后静脉插入，再经股静脉近端破裂处穿出后，剪掉末端导管火烤处，将导丝取出，用粗针头插入管腔，给气囊注入盐水，进行顺行取栓。在用导管取栓的同时，助手要在肢体远段缠绕驱血带，并双手自远向近（与主导的取栓导管同步）挤压小腿三头肌，这样反复数次，取净血栓。管腔内注入尿激酶30～40万u，同时全身给予尿激酶30～40万u。取栓导管如此改进，并经远端静脉顺行插入、顺行法取栓，避免了锐性断端损伤血管内膜和瓣膜;可避免导管腔（经剪断处）被血栓块堵塞而影响球囊充水;更避免了经近端股静脉破损处向远端插入取栓导管而引起的瓣膜损伤等明显副损伤。此时血栓为血凝块状态，并未机化，导管从静脉远端插入近端，是很容易的，不会穿破静脉管壁。本组3例动、静脉同时严重损伤、缺损、并血栓形成32h以上才转入我院者，除主干血管外，微循环严重损伤，并发微血栓形成，其中1例肢体末端接近坏死，术后2周内给予尿激酶40万u静脉滴注，2次/d，以后改为20万u静脉滴注，2次/d，此3例尿激酶应用28～62天，平均48天。
2 结果
（1）颈部:全组术后经彩色多普勒超声、脑血流图、脑地形图等检查，修复血管通畅良好，无狭窄、闭塞、瘤状扩张和动静脉瘘等情况发生。其中1例18岁女性，术中2次心跳骤停、3次全身持续性抽搐（平均每次1.2min），经抢救于术后2天清醒，术后3周痊愈出院，2个月返校学习。3例合并脑外伤昏迷者分别于术后20、32、49天清醒，第3例术后5个月复查恢复如同常人。4例迷走神经损伤者于术后38个月恢复正常。（2）腹部:见表1。（3）四肢:全组均抢救成功，无截肢，无血栓形成，平均住院24天。随访8个月～12年，平均5.4年，均治愈，无任何并发症。全组存活的31例，平均随访6.8年，均治愈，无并发症。
3 讨论
3.1 颈部
3.1.1 急救 诊断与急救同时进行。（1）首先保持呼吸道通畅，尤其是对开放性气管断裂和气管受压者，先用吸引器吸净气管内和气管旁血液，立即进行气管插管。如经口气管插管有困难，可经气管破裂处直接插管。（2）心跳、呼吸骤停者，立即电除颤、气管插管人工呼吸。本组有2例入院时心跳、呼吸骤停，经抢救复苏成功。（3）抢救过程中始终固定1人用纱布垫将伤口向颈椎横突方向局部压迫止血。（4）经双侧股静脉穿刺置管于下腔静脉，双通道快速输血输液，使收缩压维持在68～75mmHg以上，中心静脉压维持在6～12cmH 2 O。
3.1.2 颈部血管的修复 一般主张对40岁以上伤员颈总或颈内动脉损伤进行修复，如结扎，约有50%病例可引起偏瘫或脑死亡 ［1］ 。但笔者认为，凡颈总和颈内动脉损伤者均应积极修复，而不应结扎。对颈内动脉断裂1/2，且断裂面缺损较大者，如颈外动脉同时有损伤，则取一段颈外动脉纵行剖开做成补片修复颈内动脉，如无颈外动脉损伤而颈内或颈总动脉损伤重、缺损大者，可取颈外静脉段修剪成补片进行修复，但修补处四周要环包一圈薄人工血管补片（本组3例），以防术后动脉瘤的发生。颈总或颈内动脉严重损伤而需移植血管者，则需用无损伤血管钳暂时阻断破损断端，在无损伤血管钳、夹的协助下，于破损血管远、近两端正常血管壁做小切口，分别置入颈动脉转流管，气囊充满盐水后破裂血管停止出血，同时恢复脑部血供，破损处清创，取相同长度的颈外静脉（因颈外静脉的直径较大），倒置后移植于颈总动脉间，用6-0聚丙烯线分前后两半边连续缝合，本组1例颈总动脉缺损3cm，完成上述血管移植过程仅用了10min，然后用直径6mm的膨体聚四氟乙烯人工血管（PTFE）纵行剖开后，环包于移植的颈外静脉外，但人工血管的远、近两端用无损伤缝线固定于颈动脉外膜上。这样既做到了利用自体血管移植不易引起血栓形成和远期闭塞，又避免了远期移植血管扩张所致动脉瘤的形成。
3.2 腹部
3.2.1 复苏应注意的问题 （1）建立有效的输血补液途径。腹部大血管损伤病情变化迅速，是腹部外科最具挑战性的问题之一。笔者强调护士在经上肢表浅静脉穿刺输液的同时，另外一名医师应迅速经颈内或锁骨下静脉穿刺置管于上腔静脉，如置管不成功，应立即行颈外静脉穿刺或颈外静脉切开置管。而绝不能经下肢和股静脉等下腔静脉所 属血管输血、输液。插管成功后15min即可补液2000ml，可迅速有效地改善循环，同时术中、术后可随时了解中心静脉压情况。笔者常规备用一次性深静脉插管包。（2）注意保持呼吸道通畅和处理张力性气胸。如合并张力性气胸，腹部手术前应在最短的时间内行胸腔闭式引流。（3）把握手术时机。这部分患者如等待血压明显得到提升或血压平稳后再手术就会失掉手术时机。笔者的经验是，只要深静脉插管成功，绝大多数患者的收缩压在20～30min内可上升到80mmHg以上（一般不会上升到100mmHg），这时就必须紧急剖腹。
3.2.2 近肝静脉损伤的处理应注意的问题 近肝静脉损伤指肝静脉和肝后下腔静脉损伤，文献报道在肝外伤中占10% ［2］ 死亡率高达50%～80% ［3］ 。剖腹后如发现右上腹有血凝块，出血量大，阻断第一肝门后，肝右后方或肝上区仍有大量出血时，提示有近肝静脉损伤。在未做好充分准备前切忌盲目牵拉、翻动肝脏，立即纱布填塞压迫止血，然后再做相应处理。
肝后下腔静脉前壁及部分侧壁直接被肝组织包绕，管壁比无肝组织包绕的后壁明显薄弱，在受到钝性外力打击或剧烈震荡时，可因肝脏发生裂伤错位，牵拉被包绕的下腔静脉壁而发生撕裂，或因肝静脉附着处撕裂而损伤，故修复较困难。笔者体会，明确出血部位后，避免翻动、旋转肝脏，除纱布填塞压迫止血、肝圆及肝周（或部分肝周）韧带彻底游离外，要注意框架式拉钩的应用，达到充分暴露，很重要的问题是应善于利用无损伤血管钳，对于这类腹部严重损伤患者，要同时准备好各种不同角度和弧度的无损伤血管钳。对病情危重的肝静脉及肝后下腔静脉损伤，在进行肝血流阻断（第一、二肝门，肝上、肝下下腔静脉）之前，最好另有一组人员利用转流泵快速建立下、上腔静脉的转流，抢救的成功率会大大提高，否则下腔静脉阻断后，在原来有效循环量本来就不足的情况下，再突然使2/3的回心血量中断，极易引起心跳骤停。
3.2.3 门静脉及肠系膜上动、静脉损伤的处理 对于门静脉及肠系膜上静脉损伤，虽然曾有可行门静脉结扎的报道 ［4］ ，但笔者认为一定要修复重建，如对端吻合困难，应移植血管重建。笔者体会应取颈外静脉或近端大隐静脉作为移植血管，但尽量取颈外静脉。在临床工作中笔者发现多数患者颈外静脉较大隐静脉管径粗、管壁薄、弹性和顺应性好。如颈外静脉管径较细，则可采用双颈外静脉合并缝合成大口径血管移植。本组有2例采用颈外静脉移植效果良好。
对于肠系膜上动脉挫伤范围较大者，尽量采用自体大隐静脉移植或大隐静脉片修补重建，因大隐静脉管壁较颈外静脉厚。
对于肠系膜上动、静脉损伤后血栓形成者，要用F4或F5Fogarty导管取栓，管腔内注入尿激酶20～40万u，术后5～7天，20万u静脉滴注，2次/d。
3.3 四肢
3.3.1 大口径静脉损伤（如髂、锁骨下、股总静脉等） 应尽量避免人造血管移植，笔者提倡优先考虑颈外静脉移植或修补，因一般人的颈外静脉较大隐静脉粗、顺应性好。较粗的静脉损伤，可取两侧颈外静脉并在两端进行修剪缝合，缝合成两端均为裤裆式单开口的自体双血管进行移植。其优点:既解决了单根颈外静脉管径细的不足，又避免了将两条颈外静脉纵行剖开缝合成一条大口径血管而形成创面大易导致血栓形成的问题 ［5］，也避免了人造血管移植于中等静脉易形成血栓的不足。
3.3.2 对严重四肢大血管损伤延误有效治疗时机的处理 本组有3例股动脉、静脉同时严重长距离段损伤，在外院行2次以上手术治疗，且3例来我院时经血管造影证实动、静脉均有广泛血栓形成，3例肢体缺血时间均在32h以上，均面临截肢危险。对于这种患者以往处理很困难。处理中应注意:（1）取栓前要经静脉全身肝素化;（2）用Fogarty导管先取动脉血栓，并要反复取多次，导管远端要达到内踝平面;（3）静脉取栓要像本组手术要点所提的顺行取栓法进行，同时要注意利用驱血带和双手由远而近进行挤压，以便尽量把细小血栓取出;（4）取栓完毕后管腔内注入足量尿激酶;（5）术后长期溶栓治疗，此类患者不只是主干血管有血栓形成，毛细血管甚至微循环内也有血栓形成。因此临床医师应有足够的认识和耐心，溶栓治疗一般不少于1个月，有的甚至需2个月。对于溶栓药物，笔者体会以尿激酶效果最为肯定，安全性好 ［6］ 。
3.4 重视筋膜间隔综合征的诊断与治疗 对于严重血管损伤、并血栓形成、肢体长时间缺血、组织严重损伤等患者，术中、尤其是术后要特别注意筋膜间隔综合征的诊断与治疗。临床上除肢体严重肿胀、张力增大、温度下降、脉搏减弱或消失等表现外，还应注意测定筋膜间隔压力，通常可采用类似中心静脉压的测定方法，将肢体置于心脏同一水平，用18号针直接刺入间隔内，针尾于充满生理盐水的水柱连接，当液平稳定后记录水柱高度，当压力超过20～40mmHg并有临床征象时，即可诊断为筋膜间隔高压，当压力大于45mmHg应立即手术减压［7］ 。本组有2例于术后24h和48h发生筋膜间隔综合征，由于及时给予充分切开减压，使肢体得以存活。
参考文献
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4 Stone H H.Wounds of the portal venous system.World J Surg，1982，6:335.
5 曲明，于永山，张东，等.裤裆式双血管搭桥动静脉转流治疗动脉广泛性闭塞症.综合临床医学杂志，1994，10（6）:298.
6 曲明，于永山，张培华，等.慢性下肢深静脉血栓的临床治疗.中华外科杂志，1996，34（12）:737.
7 张柏根.血管损伤并发间隔综合征及其处理.中国实用外科杂志，1996，16（9）:524.
（编辑志 伟）
作者单位:264002山东烟台解放军第107中心医院血管外科中心肝胆肾外科