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【摘要】 目的 比较腹腔镜脾切除术（LS）与腹腔镜辅助脾切除术（LAS）的临床疗效。 方法 回顾性分析40例腹腔镜脾切除术病例（包括15例腹腔镜脾切除术和25例腹腔镜辅助脾切除术）。 结果 LAS平均手术时间、平均失血量、中转开腹率及术后并发症均较行LS低，而平均住院时间相对较长。术后胃肠蠕动恢复时间及特发性血小板减少性紫癜患者术后血小板上升程度差异无显著性。 结论 LAS是一种相对优越的脾切除微创治疗方法。
关键词 腹腔镜脾切除术 腹腔镜 辅助脾切除术
Laparoscopic splenectomy and laparoscopic assistant splenectomy:a report of40cases
Wang Jiangping，Chen Dejie
Department of General Surgery，Xiangfan Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong Science and Technology University，Hubei441000.
【Abstract】 Objective To evaluate the virtue and shortage of laparoscopic splenectomy（LS）and laparoscopic assistant splenectomy（LAS）.Methods 40cases were performed splenectomy between1995and2004，among them15cases of splenectomy were performed in LS，25cases of splenectomy were performed in LAS.Results LAS means was less operation time and less blood loss than LS means，and the ratio of transfer to paunch，the complication post-oper-ation were all less than LS.But LAS means was longer hospitalization than LS means.Conclusion LAS is a better means in minimally invasive surgery for plenectomy.
Key words laparoscopic splenectomy laparoscope assistant splenectomy
我院1995年1月～2004年12月共施行腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）15例，腹腔镜辅助脾切除术（laparoscopic assistant splenectomy，LAS）25例，均获成功。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共40例，男14例，女26例，年龄13～67岁。其中特发性血小板减少性紫癜（idiopathic throm-bocytopenia purpura，ITP）19例，肝硬化脾肿大8例，脾囊肿5例，自身免疫性溶血性贫血（auto immune hemolytic anemia，AIHA）3例，脾脏炎性假瘤2例，脾恶性淋巴瘤1例，遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）1例，脾血管瘤1例。术前B超脾脏最大者16cm×10cm×8cm。LS和LAS由不同手术者随机实施，其中2000年以前行LS10例，LAS7例;2000～2004年行LS5例，LAS18例。
1.2 手术方法
1.2.1 LS手术方法 气管插管全麻，头高足低右侧倾斜卧位。主刀医师于患者右侧，CO 2 气腹压力为1.9kPa。使用2根5mm和1根10mm Trocar分别置于剑突下、剑突和脐连线中下1/3处、左锁骨中线肋缘下（根据脾脏大小Trocar位置可改变）。使用30°腹腔镜，经脐下处Trocar套管置入。用拨棒将脾下极抬起，无损伤抓钳向相反方向牵拉脾结肠韧带和近脾门部组织，自脾下极靠包膜逐一显露脾血管并用电剥离钩电凝切断，直至近脾门主要血管处。无创伤抓钳钳夹胃底和胃体向内侧牵拉，暴露脾胃韧带，脾胃韧带较短，为防止损伤胃壁，应靠近脾侧游离，上钛夹夹闭胃短动静脉后切断或用超声刀切断，用拨棒将脾上极向腹侧挑起，暴露出脾膈韧带并切断。解剖出脾动、静脉各分支，分别上钛夹夹闭或丝线结扎或圈套器结扎然后切断，将切除的脾脏放入标本袋并拖至脐孔戳孔，扩大戳孔至2～3cm，袋内碎脾后取出，注意切勿弄破标本袋，仔细检查创面有无渗血，有无副脾残留，冲洗腹腔，脾床处放置腹腔引流管，关闭切口。
1.2.2 LAS手术方法 麻醉及腹腔镜游离脾脏方法同上。游离脾脏后，于左肋缘下穿刺点处做一长约5cm切口，依次切开腹壁各层，直视下处理脾蒂，将脾动脉、静脉近端分别用10号、7号线结扎，再用4号线缝扎，切除脾。移去脾后用生理盐水冲洗腹腔。脾床处置引流管并从切口引出腹外，关腹。
2 结果
LS组15例中有1例因术中出血难止、手术视野模糊而中转开腹，余14例成功地完成腹腔镜切脾。该14例手术时间为120～440min（平均216min）;术中失血200～1500ml（平均380ml）;术后胃肠蠕动恢复时间为12～24h;住院时间2～7天（平均5.4天）。本组ITP6例，术前血小板计数为15～79×10 9 /L，术后第1～2天上升至101～269×10 9 /L。本组肝硬化、脾肿大病例4例，脾脏重量328～1230g（平均683g）。全组15例无手术死亡，发生并发症2例，1例因术后腹腔内渗血再次行腹腔镜探查止血，1例发生切口感染，经换药后痊愈。术中发现副脾2例。
LAS组25例全部成功完成腹腔镜辅助切脾。该25例手术时间为90～160min（平均110min）;术中失血50～140ml（平均90ml）;术后胃肠蠕动恢复时间为12～24h;住院时间4～8天（平均6.2天）。本组ITP13例，术前血小板计数为14～81×10 9 /L，术后第1～2天上升至104～266×10 9 /L。
本组肝硬化、脾肿大病例4例，脾脏重量340～1210g（平均678g）。全组25例无手术死亡，发生并发症1例，为手术切口感染，经换药后痊愈。术中发现副脾3例。见表1。
表1 LS和LAS的临床比较（略）
从表1中可以看到，LAS术平均手术时间、平均失血量、中转开腹率及术后并发症均较行LS术低，而平均住院时间相对较长。术后胃肠蠕动恢复时间及ITP患者术后血小板上升程度差异无显著性。
3 讨论
自1991年首例腹腔镜脾切除术成功以来 ［1］ ，腹腔镜脾切除术在临床上得到了广泛应用，目前已成为欧美血液病脾切除的首选术式。但是，应该清醒地认识到腹腔镜脾切除手术难度较高，且有一些并发症的发生 ［2］ ，这与脾脏本身的结构特点以及与周围脏器的解剖位置密切相关，加上腹腔镜手术本身的局限性，也给手术操作造成了一定的困难。
LS的主要适应证为脾体积基本正常大小的血液系统疾病，如ITP、AIHA、HS等。此外，中等大小的肝硬化以及脾脏本身的病变如脾肿瘤和囊肿也可行LS。对于外伤性脾破裂、巨脾（>20cm）、脾恶性病变和感染性疾病等应视为相对禁忌证 ［3］ 。
术中操作应轻柔，勿用抓钳牵拉脾脏，避免导致脾破裂出血，发生出血时用止血纱布或凝胶压迫止血。术中应寻找副脾。据尸检统计，正常人群中副脾发现率为15%～20%，血液疾病患者副脾发现率可有所增加 ［4］。一旦发现副脾，应一并切除，以免治疗ITP失败。本组5例发现副脾，其中2例位于脾门，3例位于胰尾，均在术中切除。术中术后应用广谱抗生素预防感染。
本院采用LS和LAS两种方法行脾切除术，LAS术平均手术时间、平均失血量、中转开腹率及术后并发症均较行LS术低，而平均住院时间稍长，术后胃肠蠕动恢复时间及ITP患者术后血小板上升程度差异无显著性。
据此，可以看出LAS在手术时间、术中失血量及术后并发症等方面和LS相比有较明显的优越性。虽然住院时间稍长，但因其手术时间明显缩短，术后并发症少，反而降低了病人的住院费用。同时，LAS术操作相对简单，脾蒂在直视下处理，使手术更加稳妥可靠，大大增加了手术的安全性。LS取脾时须将脾切成小的碎片，费时且有可能引起自身种植，使脾切除治疗ITP不成功。而LAS所做辅助切口可将标本完整取出，完全避免了自身种植的可能，还能满足脾肿瘤等需要将标本完整取出的手术要求。
在行LS手术过程中，经常需要在腹壁上做小切口取脾。笔者认为，既然手术结束后需要做小切口，那么可以把脾蒂的处理留在最后直视下进行，行LAS手术。
参考文献
1 Carroll BJ，Phillips EH，Semel CJ，et al.Laparoscopic splenectomy.Surg Endosc，1992，6（4）:183-185.
2 Targarona EM，Espert JJ，Bombuy E，et al.Complications of laparcscopic splenectamy.Arch Surg，1999，134（11）:1263-1269.
3 王先法，蔡秀军，虞洪，等.腹腔镜脾切除41例临床分析.中华普通外科杂志，2003，18（10）:607-608.
4 Katkhoudo N，Hurwitz MB，Rivera RT，et al.Laparoscopic splenectomy:outcome and efficacy in103conselutive patient.Ann Surg，1998，228（4）:568-578.
（编辑吴 莹）
作者单位:441000湖北襄樊华中科技大学同济医学院附属襄樊医院普外科