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【摘要】 目的 总结消化性溃疡大出血急症胃大部分切除术中脾损伤的原因、预防、处理经验及教训。方法 回顾性总结与分析53例急症胃大部分切除术中3例脾损伤的临床资料与预后。 结果 脾肿大、脾周粘连、脾胃韧带过短、手术切口过小、患者生理性两侧肋缘夹角较锐、麻醉效果不良、术者求速手术心理、手术操作较粗暴、手术经验不足等是造成脾损伤的主观和客观原因。术前出血性休克未纠正，术中脾损伤再出血使原本休克程度加重、时间延长是造成不可逆性肾衰竭的根本原因。手术后早期预防肾衰竭以及合理的支持治疗、确切治疗和经验治疗是决定患者预后的关键所在。 结论 在消化性溃疡大出血的急症胃大部分切除术中，预防脾损伤比切除损伤脾脏更为重要;术后，应营造较好的医护条件与环境，使患者获得良好的预后。
关键词 消化性溃疡 上消化道大出血 胃大部分切除 脾损伤 休克
Prognostic analysis of spleen damnification in urgent gastrectomy of digestibility ulcer massive haemorrhage
Zhu Shuiping，Wu Weixiong，Huang Huanji，et al.
Department of General Surgery，Fenggang Overseas Chinese Hospital of Dongguan，Guangdong523690.
【Abstract】 Objective To summarize the cause，prevention，treatment experience and precept of spleen damnification in urgent gastrectomy of digestibility ulcer massive haemorrhage.Methods The situation of3cases spleen damnification among53cases of urgent gastrectomy of digestibility ulcer massive haemorrhage were reviewed.Results The cause of spleen damnification was spleen tumefaction，spleen was tightly conglutinated，spleen-stomach ligament was shorter，position of cut was not appropriate，the corner of rib was smaller，operation was not fine，anaes-thesia was ineffective，mentality and experience were not ripe.Spleen damnification tending to bleedingwould aggravate shock，and bleeding shock before operation had not ameliorated would be the prostrate causes of kidney function，so that forepart prevent kidney prostrate function，sustain therapeutics and treatment experience were the prognostic stick-ing point in this cases.Conclusion Prevention is more important than operation in spleen damnification in urgent gastrectomy of digestibility ulcer massive haemorrhage.This kind cases would earn a good prognosis if offer the better condition and environment.
Key words digestibility ulcer digestive massive haemorrhage gastrectomy spleen damnification shock
1990年1月～2004年12月我院共为53例十二指肠球部溃疡大出血患者行急症胃大部分切除术，其中3例术中发生脾损伤出血，治愈2例，现报告如下，并讨论有关问题。
1 临床资料
例1，患者，男，46岁。因“解柏油样大便约1000g后晕倒”急诊入院。既往有反复黑便病史4年。查体:面色苍白，精神萎靡，全身冷汗，脉搏细速，P126次/min，BP70/50mmHg，巩膜无黄染。腹部平坦，未见腹壁静脉怒张，腹肌软，肝脾未扪及。立即给予吸氧、镇静、输平衡盐液、静滴止血药、输全血800ml等治疗，并经胃管注入冰盐水、去甲肾上腺素等。6h内先后呕吐2次，呕吐物为凝血块和咖啡样液。结合病史，初诊为消化性溃疡大出血、失血性休克。立即给予手术治疗。术中诊断十二指肠球部后壁溃疡大出血。由于溃疡面积较大，位置较低，决定行BillrothⅡ式胃大部分切除术（Bancroft）。先分别缝扎溃疡周围的胃右动脉、十二指肠分支、胃十二指肠动脉、十二指肠上动脉、胰十二指肠上前、上后动脉支等。由于术者求速手术心理，游离胃脾韧带、胃短动脉第3支时，向下牵拉胃体过度，力量过大，分离钳夹动作较粗暴，使脾下极及脾门部撕伤出血。先试行脾修补术，但未获得成功，此时血压又下降至80/50mmHg，为了安全起见，决定切除脾脏。之后继续完成胃大部分切除手术。手术历时5.5h，术中尿量约500ml。术后持续少尿乃至无尿，逐渐出现下肢水肿，术后第5天死于肾功能衰竭。
例2，患者，男，37岁。反复黑便3个月，突然呕吐含凝血块的咖啡色胃液约1200ml，头昏、眼花，以上消化道大出血收入内科。既往有反复黑便病史3年。1年前纤维胃镜诊断为十二指肠球部溃疡并出血。查体慢性病容，较消瘦、贫血貌。P120次/min，BP80/60mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。心肺听诊无明显异常。腹部平坦，无腹壁静脉怒张。肝未扪及，脾在肋缘下1指。两侧肋缘夹角较锐。B超:肝胆胰未见异常，脾脏轻度肿大。内科治疗，3天后仍间歇性呕吐咖啡色胃液。会诊后转入外科手术治疗，行BillrothⅡ式胃大部分切除术。术中血压不稳定，曾一度下降。术毕关腹前清理和检查腹腔时，发现左膈下积血和凝血块，清除后检查脾脏，发现脾门周围多处撕裂，且仍有明显渗血，立即给予脾切除后关腹。术后早期尿量亦偏少，给予预防肾功能衰竭等治疗，住院18天，治愈出院。例3，患者，男，41岁。持续黑便1个月。呕吐含凝血块的咖啡色胃液近1000ml，P126次/min，BP80/50mmHg。浅表淋巴结不肿大，巩膜无黄染。无腹壁静脉怒张，腹肌软，肝脾未扪及，中上腹未扪及包块。既往有胃病病史。初诊为“消化性溃疡大出血失血性休克”入住外科。给予吸氧、镇静、补液，输红细胞6u等治疗。术前准备后在连续硬膜外脊神经阻滞麻醉下手术探查。术中诊断十二指肠球部后壁溃疡并出血。行溃疡周边血管缝扎，溃疡旷置，BillrothⅡ式胃大部分切除术。由于麻醉效果不良，腹肌不松弛，为了切除足够的胃和方便胃空肠吻合，术中向下牵拉胃体部力量偏大、过猛，撕伤脾门部血管和脾脏脏面，引起出血，使原本就不稳定的血压再度下降。暂停手术，改为气管插管，静脉复合麻醉后继续手术，切除脾脏，完成胃大部分切除术，术后早期给予预防肾功能衰竭等治疗，住院25天，康复出院。
2 结果
总结以上3例十二指肠球部溃疡大出血急症胃大部分切除术的临床资料，结果发现:（1）在长时间的黑便或间歇性黑便的基础上，突然发生大量呕血或血便容易发生失血性休克;（2）在失血性休克的治疗期间，又发生其他脏器的失血，既延长了休克的持续时间，又加重了原本休克的损害程度，容易并发急性肾衰竭;（3）不论何种主、客观因素，牵拉胃体过度、手术粗暴或手术经验不足是造成术中脾损伤的直接原因;（4）急性肾衰竭是消化性溃疡大出血急症胃大部分切除术中脾损伤后的一种凶险预后，提示术前纠正休克、术中预防脾损伤十分重要。
3 讨论
胃大部分切除术是一种常见和普及的手术，也是消化性溃疡大出血有效术式。在一般情况下，胃大部分切除术是不会发生脾损伤的，仅在紧急或特殊情况下，可能会发生脾损伤。但目前未见报道。加强对在消化性溃疡大出血胃大部分切除中可能发生脾损伤出血的相关问题认识与了解，有利于术中预防脾损伤和术后早期的正确治疗与处理。
3.1 消化性溃疡大出血的临床特点 上消化道大出血是消化性溃疡的常见严重并发症。消化性溃疡大出血占上消化道大出血的50%～60%，其中75%为十二指肠球部溃疡出血，而且多见于十二指肠球部后壁溃疡出血，其次为胃小弯溃疡、胃高位溃疡等 ［1］ 。消化性溃疡大出血主要表现为大量呕血或大量便血，或二者并存。因此，术前明确出血部位对手术治疗有重要指导意义。文献 ［2］ 指出，十二指肠溃疡出血多为黑便，但如在短时期内有大量出血，则不但表现有大量血便，还可发生大量呕血。胃溃疡出血多有呕血，但如出血量小，亦可仅为黑便。小量持续出血，常致慢性贫血。慢性贫血患者，如在短期内大量出血，则易发生失血性休克。在临床实践中，有部分患者在出血前无典型的溃疡病史 ［3］ ，无明显的节律性疼痛、反酸。这类患者增加了急症诊断困难。此时，在做好手术治疗准备前提下，行急诊纤维胃镜检查，既可明确诊断，又能指导手术。自从H 2 拮抗剂的使用和幽门螺杆菌（Hp）高检出率的发现，消化性溃疡的内科治疗效果明显提高，消化性溃疡大出血的发生率亦有所下降。
3.2 术中发生脾损伤的原因与预防 大多数情况下，胃大部分切除手术中是不会发生脾损伤的。总结本组3例的教训，笔者体会到，在麻醉不良、患者生理性两侧肋缘夹角较锐的情况下，为了显露胃空肠吻合口处的操作，就很可能会发生向下过度牵拉胃体或牵拉时力量过猛，使脾下极或脾门部撕伤出血;也可能是在分离过短的胃脾韧带时过度牵拉造成脾脏撕裂出血。当脾脏肿大或脾周粘连较明显时，更易发生撕裂性脾损伤。手术中，倘若术者存在求速止血和求快手术的心理，发生手术操作粗暴的可能性就较大，也是可能造成术中脾损伤的原因之一。改进效果不良的麻醉方式，适当扩大手术切口，必要时用纱布垫垫高脾脏以降低脾胃韧带张力;克服手术求快和急于止血的急躁心理，手术操作轻柔准确等，这些都是有效预防急症大部分手术中发生脾损伤的重要问题，不可疏忽。
3.3 脾损伤的治疗 近代医学的发展，脾功能的再认识与研究，改变了过去人们对损伤脾脏一律都采用全脾切除方法来处理的观念，胃大部分切除术中脾损伤的处理观点随之改变。一般来说，要根据损伤的部位、程度、出血量和手术台上的实际情况来决定和选择对脾损伤的手术治疗方式。对于脾下极或其部位的浅表裂伤，可采用脾修补或部分脾切除方法，也可以采用生物胶黏合。这些保脾术式能保存脾的免疫功能。笔者认为，下列情况下不宜进行脾修补或部分脾切除术。脾脏损伤程度较重，脾门撕裂范围较广泛，脾修补的安全系数不高，估计脾修补或部分脾切除的手术时间可能长于全脾切除的时间，患者在手术台上的情况较差，生命体征不平稳，明显的脾肿大，脾周粘连，病理性的脾脏等。总之，在为并发上消化道大出血的消化性溃疡行胃大部分切除术中发生脾损伤出血时，对损伤脾脏的处理，不能因为为了保住脾脏而明显地延长休克时间，必须遵循保住患者生命安全第一为首要原则。
3.4 发生不可逆性肾功能衰竭机制 消化性溃疡患者长期反复黑便，使机体处于慢性贫血状态，影响机体重要脏器功能。在慢性贫血基础上，如突然出现一次性呕血或便血在1000ml以上，而且在其后短期内又持续出现多次数量不等的呕血或便血，则易出现休克。此时，有效循环血容量减少，微循环灌注不足。当肾灌注量减少，肾小球的滤过率降低和肾小管内膜缺血性损害，机体内代谢性产物不能排出，同时出现血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、血管升压素释放增加，使血管收缩，进一步加重肾缺血，加重少尿、无尿和肾实质损害。在这种情况下的胃大部分切除术中如果又出现了脾损伤出血，必然导致休克程度加重和休克时间延长，造成更为严重的肾缺血、肾损害。近来研究表明，缺血时，还原型辅酶Ⅱ浓度升高，可促进血流再灌注时生成氧离子，在超氧化物歧化酶的作用下转化为H 2 O 2 ，进一步生成羟基底物及阴离子超氧化物等，使肾小管上皮细胞的内膜脂质过氧化增强，导致肾小管上皮细胞功能紊乱坏死 ［4］ 。此外，缺血时的再灌注过程中聚集的中性粒细胞又可通过影响细胞黏附因子而持续损害肾脏 ［5］ 。此外，切除损伤脾脏后，虽然堵截了一条失血的途径，但也失去了脾脏的免疫功能，免疫球蛋白IgA、IgG等可能不再使肾小球、肾小管产生免疫功能。于是，肾小球和肾小管就不能排泄和抵御机体代谢产物中的毒性物质，终究也造成对肾脏的不可逆性损害。
3.5 急性肾衰竭的基本治疗原则 急性肾衰竭的治疗包括一般性治疗、营养治疗、药物治疗以及血液净化治疗等几个方面。有效地给氧、高血钾的控制、代谢性酸中毒的纠正、营养支持、儿茶酚胺类药物—肾剂量多巴胺和多肽生长因子的应用、腹膜透析、血液净化方法的选择等 ［6］ 。将患者置入重症监护室（ICU），施以连续准确的生命体征监护、生化检测、血气分析和经验丰富的临床治疗与特护，以争取获得良好的预后。
参考文献
1 陈孝平.普通外科医师进修必读.北京:人民军医出版社，2000，127.
2 吴咸中，黄耀权.腹部外科实践.北京:中国医药科技出版社，1990，430-431.
3 陈淑珍，夏振龙.腹部急症学.北京:人民卫生出版社，1990，212.
4 Nissenson AR.Acute renal failure:definition and pathogensis.Kidney Int，1998，53（suppl.66）:S7.
5 Brenner BM.The kidney，6th ed.Philidelphia:WB Saunders，1996，1864.
6 张玉海，杨培谦.肾脏外科学.北京:人民卫生出版社，2002，339-345.
（编辑尚 轩）
作者单位:523690广东省东莞市凤岗华侨医院