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【摘要】 目的 探讨胸腔镜辅助小切口能否达到常规开胸食管癌根治术的要求，观察1年存活率和1年复发率及手术创伤程度。 方法 同期进行胸腔镜辅助小切口食管癌切除31例（研究组），常规开胸食管癌切除34例（对照组），比较两组围手术期情况、淋巴结清扫及1年生存率和复发率。 结果 两组在淋巴结清扫个数、阳性率、1年生存率和1年复发率方面差异无显著性（P>0.05），而手术时间、胸部失血量、术后引流量比较差异有显著性（P<0.05）。 结论 胸腔镜辅助小切口在食管癌根治术中能达到常规开胸的治疗效果，且有胸部创伤小的优点。
关键词 食管癌 电视胸腔镜 常规开胸 小切口
Minimal invasion with video-assisted thoracic surgery in esophagus carcinoma:a report of31cases
Wang Lixu，Ma Chengfang，Wei Chunyong，et al.
Department of Cardiac and Thoracic，The Central Hospital of Longgang，Shenzhen518116.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of minimally invasive carcinoma of esophagus with video-as-sisted thoracic surgery.To observe the rate of1-year survival，1-year recurrence and degree of trauma.Methods From May2002to December2003，31patients received minimally invasive resection of carcinoma of esophagus with video-assisted.34cases underwent routine open thoracotomy.Results There was no death，no difference in the number of dissected nodes between the two groups.The rate of1-year survival and1-year recurrence is alike be-tween the two groups（P>0.05）.The mean thoracic operation time and blood loss and post-operation drainage was less in the control group.Conclusion Minimally invasive resection with video-assisted is a safe alternative method for resection of carcinoma of esophagus，the degree of trauma is reduced and the prospect is satisfied.
Key words carcinoma of esophagus video-assisted thoracic surgery routine open thoracotomy minimally invasive resection
电视胸腔镜技术的发展为胸部手术趋向微创提供了条件，笔者于2002年5月～2003年12月实行胸腔镜辅助小切口 ［1］ （胸部切口多在10cm以下）行食管癌根治术31例，现将具体情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 胸腔镜辅助小切口食管癌切除（研究组）31例，男24例，女7例，年龄32～70岁，平均52岁，胸上段食管癌3例，胸中段食管癌18例，胸下段食管癌10例;长度3～9cm;分期:T 2 N 0 M 0 2例，T 2 N 1 M 0 3例，T 3 N 1 M 0 26例全部于左颈部吻合。同期常规开胸食管癌切除手术34例，男26例，女8例，年龄40～75岁，平均55岁;分期:T 2 N 0 M 0 3例，T 2 N 1 M 0 5例，T 3 N 0 M 0 1例，T 3 N 1 M 0 25例;亦全部于左颈部吻合。两组患者年龄、肿瘤病变比较差异无显著性，具有可比性。
1.2 手术方法 研究组患者全麻，双腔气管插管，术侧在上，90°卧位，术侧上肢、颈部、胸、腹部消毒，术侧上肢包裹，以利术中翻身，胸上段食管癌右侧第5肋上缘进胸，切口长约6～8cm，探查能切除后，手辅助超声刀游离食管，剔除食管旁、纵隔隆突下淋巴结，上至胸顶部，下至贲门，游离完成后，直线切割吻合器切断贲门，两断端以双10线连接并标记胃大小弯，转换体位，手术分两组，分别行颈部和腹部切口，腹部正中切口，以超声刀游离胃大小网膜，无须结扎网膜血管，双重结扎切断胃左动脉，剔除胃左淋巴结，游离完成后将胃、食管在胸腔镜监视下上提至颈部吻合;胸中、下段食管癌左胸第7肋上缘进胸，切口长约8～10cm，经膈肌用超声刀游离胃网膜，手结合超声刀游离食管，同样在颈部吻合。对照组亦全麻，双腔气管插管。胸上段食管癌经右胸、腹部、颈部常规三切口手术切除，淋巴结清扫，胸中、下段食管癌经左胸、颈部两切口常规肿瘤切除、淋巴结清扫。
1.3 评估项目 记录患者的胸部手术时间、胸部失血量、术后引流量、术后住院天数;记录各组淋巴结清除的个数，1年后随访，计算存活率，常规行纤维胃镜、胸CT检查，评估有无复发，包括局部复发、淋巴结转移，淋巴结转移以胸CT显示淋巴结直径≥1.5cm为标准。统计分析采用SPSS软件包t检验和χ 2 检验。
2 结果
研究组和对照组均顺利手术切除，其中研究组术后吻合口瘘3例，无其他并发症，1年后随访全部存活，复发4例。对照组术后吻合口瘘2例，肺炎3例，1年后随访，全部存活，复发3例，20例有术侧上肢活动障碍。
2.1 胸部手术情况比较 研究组在胸部手术时间、失血量、术后引流量、术后住院天数方面优于对照组，见表1。
表1 胸部手术情况比较 （略）
注:P<0.05
2.2 淋巴结清扫情况比较 两组在淋巴结清扫个数和淋巴结清扫阳性率方面差异无显著性，见表2。
表2 淋巴结清扫情况比较 （略）
注:P>0.05
2.3 术后1年随访结果比较 两组在1年存活率和复发率方面相似，见表3。
表3 术后1年随访结果比较（略）
注:P>0.05
3 讨论
电视胸腔镜技术的发展为胸外科医生提供了良好的手术视野和方法，使胸部手术渐趋向微创，如肺大疱、胸部良性肿瘤等均可由纯镜下完成手术，但对肿瘤根治术及复杂术式来讲，尚存在争议 ［2］ 。如纯镜下操作，器械的触诊局限，可能漏过微小的病灶，造成肿瘤局部不能根治性切除，淋巴结不能达到根治性清扫，而影响肿瘤的治疗效果;甚至有镜下操作的不熟练，损伤局部重要组织和脏器，不得不紧急常规开胸处理，加重创伤［4］ 。当然对淋巴结的清扫范围尚有不同论点，本文不加以讨论，笔者认为胸腔镜辅助小切口在食管癌根治术中有以下优点。
3.1 胸部创伤小 常规开胸切口多在30cm左右，需切断背阔肌等。胸腔镜辅助小切口不切断背阔肌和胸大肌，仅向前后拉开，循前锯肌纤维分开，经肋骨上缘进胸，胸部操作由手辅助超声刀，分离快，具体体现在开关胸时间短，单纯胸部时间多在30min左右，术后引流量少，肺部并发症少，而胸部手术时间长短与术后肺部并发症明显相关 ［3］ ，且术后鲜有术侧疼痛、上肢活动障碍者。
3.2 手术操作面清晰 胸部切口虽小，但有胸腔镜的辅助放大，分离食管周围组织可以获得比常规开胸更好的视野，手辅助超声刀切断食管纤维条索和营养血管，无需结扎，因此手术更加安全快捷。
3.3 淋巴结清扫效果相当 研究组和对照组在淋巴结清扫个数和阳性率方面差异无显著性，因为术者手的参与操作，避免了单纯镜下操作触诊的局限，对周围组织中细微的病变可加以识别，当然不排除为增加研究组清扫效果而增加清扫范围引起的误差 ［5］ ，但胸腔镜的介入本身就扩大了手术视野，理应获得更好的淋巴结清扫效果。
3.4 术后1年生存率和复发率相似 由于胸腔镜在食管癌根治术中的应用时间尚短，未比较更有意义的5年生存率和复发率，但已初步看出研究组和对照组的治疗效果相当。
综上所述，笔者认为胸腔镜辅助小切口在食管癌的根治术中的治疗效果与常规开胸行根治术相当，而手术创伤小，不失为一种较好的术式。
参考文献
1 何建行，刘会平，杨运有.电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9:29-311.
2 杜贾军，孟龙，陈景寒，等.胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术.中华胸心血管外科杂志，2004，20（1）:60-61.
3 Tam RH，Almcide AA.Minimally invasive aortic valve replacement via;partial sternotomy.Ann Thorac Surg，1998，65（1）:275-276.
4 Krasna MJ，Reed C，Hollis D，et al.A prospective trail of the feasibility of thoracoscopy in the staging of esophageal cancer:preliminary result of cancer and leukemia group.Ann Thorac Surg，2001，71:1073-1079.
5 James D，Neil Christie，Ninh T.Esophageal Surgery（英文原版影印）.北京:人民卫生出版社，2002，835-865.
（编辑明 石）
作者单位:518116广东省深圳市龙岗中心医院心胸外科