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创伤性膈疝是由于创伤致膈肌破裂，腹内脏器疝入胸腔所致，由于胸腔为负压，疝入胸腔的器官或组织多不能自行回复，疝入的脏器或组织压迫肺脏并将纵隔推移至对侧，影响呼吸、循环功能。钝性伤所致膈肌破裂，缺损大，合并多器官损伤，病情重，注意其他合并损伤而未全面检查，不容易发现膈肌病变。如果穿通伤缺损小，易漏诊，往往发病较晚才考虑膈疝，可能发生胃肠道梗阻或绞窄的严重后果。创伤性膈疝临床上并不十分多见，常常合并多发性损伤，是一种严重的创伤，早期及时治疗可获得满意疗效。我院自2000～2004年间共收治合并腹部损伤的急性创伤性膈疝23例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男17例、女6例，年龄9～47岁，平均31岁。伤后至入院时间8h以内14例，8～12h5例，12～24h4例。闭合性损伤19例，开放性损伤4例。受伤原因:车祸伤11例（均合并肋骨骨折、血气胸，合并肺挫裂伤4例），坠落致伤6例（合并四肢、骨盆骨折各4例，均有肋骨骨折），挤压致伤2例（均合并肋骨骨折），锐器刺伤4例（左侧季肋部2例，左腰背部伤1例，右腰背部伤1例）。闭合性损伤19例:17例出现胸痛、呼吸困难、血压下降以及腹膜刺激征等症状;2例仅出现胸痛、呼吸困难。锐器刺伤4例:均有胸痛、呼吸困难、腹部症状不明显。术前检查，行X线摄片21例、消化道造影1例、CT检查2例，入院确诊18例，术前误诊为血气胸5例。
1.2 手术治疗 全组均行急诊手术，左侧20例（3例为开放性），右侧3例（1例为开放性），23例均合并腹部脏器伤。经腹手术14例，均为左侧膈疝;经胸、腹联合手术2例;经胸手术7例，其中5例误诊为血气胸，中转开胸手术证实为膈疝。膈肌破裂口约4～16cm，除膈肌损伤外，合并腹部脏器伤:肝破裂4例，脾破裂9例，胃破裂5例，胰破裂2例，结肠破裂4例，小肠挫伤、破裂6例，多脏器伤3例。
2 结果
本组20例治愈，5例入院误诊病例均手术治疗后治愈，3例死亡均为多发性损伤:1例车祸伤由于腹腔内多脏器严重挫裂伤、多脏器功能衰竭，1例挤压致伤合并严重肺挫裂伤、脾破裂、肝破裂，1例胰瘘损伤、肝破裂。
3 讨论
创伤性膈疝由直接和间接损伤引起，前者如刺伤、枪伤等，容易引起重视，并能及早治疗;而后者常伴有多种合并伤，如颅脑伤、脏器伤、骨折及骨盆骨折伤等，常不易及时诊断。因此，在外科急诊处理中，对创伤性膈疝应高度警惕和重视，特别是多发性损伤时，一旦误诊、漏诊，预后差，死亡率高。创伤性膈疝一般来说诊断不太困难，认真询问致伤原因、部位，结合典型症状、体格检查以及胸部X线片结果，不难做出正确诊断，早期及时治疗可获得满意疗效。
由于肝脏保护右半膈，左侧钝性膈肌破裂多于右侧;右侧肝脏妨碍了腹内脏器疝入并且右侧小裂伤的后果多不严重，因此更容易忽略。膈肌破裂可发生于任何部位，但以膈肌中心腱和体侧壁的附着处最易发生破裂。破裂口大小不一，但绝大多数得到诊断的膈肌破口均在几厘米以上。左侧的腹内脏器可能疝入膈肌破裂孔，但这并非一定发生，特别是控制性正压通气的病人，较少发生膈疝。偶尔钝性膈破裂的诊断最初被忽略，本组病人入院时误诊2例。
间接（闭合性）损伤引起的膈疝，病人症状较为严重，尚可伴有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污染。由于疝入胸内脏器的占位，压迫肺组织和心脏，纵隔向对侧移位，使肺容量明显减少，病人出现气急和呼吸困难，严重时有紫绀，心脏移位使大静脉回心血流受阻，心搏出量减少，引起心率加快、血压下降，甚至导致休克状态。如疝入胸内脏器发生梗阻或绞窄时，可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐和呕血、便血等梗阻症状，严重者可引起中毒性休克。本组死亡3例均为闭合性创伤所致。X线检查是做出正确诊断最简单、有效的方法;但75%病人有X线片的阳性表现 ［1］ 。本组病人X线片阴性7例，与文献报道相似。胸部X线片:半侧横膈抬高，膈上模糊以及纵隔移位，胸腔内见到胃泡、胃肠影等，可以诊断膈疝。创伤性膈疝的胸腹部X线检查，对于疝入胸腔内的肠曲极易辨认，膈下游离气体的存在，提示腹内脏器穿孔，但由于胸内积液和积气，有时难以显示膈肌的破裂和疝入胸内的胃肠。如果伤后早期半膈升高而怀疑诊断时，下胸、上腹部CT可以帮助诊断。
胸腹联合伤的病人症状严重，病情紧迫，除做必要的急救处理外，应积极做好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸、及时做胸腔引流。呼吸困难者应行气管切开术，控制胸壁反常呼吸，待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术 ［2］ 。诊断一旦建立，应立即行手术治疗，因为这种损伤不能自愈，无论膈肌破裂大小均宜手术修补。术式有经腹、胸或胸腹联合。手术探查时仔细检查膈肌，有些膈肌裂伤微小，被膈肌皱褶所掩盖。找到膈破口，将疝入的器官放回腹腔，并仔细检查器官是否出血或缺血，然后修补膈肌裂口。一般采用伤侧胸部切口进胸，探查胸腔后扩大膈肌伤口，进行腹内脏器修补术，然后将腹部脏器回纳入腹腔，缝闭膈肌切口。如损伤累及腹部且损伤范围较广，胸部切口探查有困难时，应毫不犹豫地将切口伸延至腹部，探查腹内脏器情况，行相应手术。本病的严重性通常由合并伤和并发症所决定，其治疗极为重要。除积极支持治疗抗感染外，要注意保证胸腹腔引流的通畅，使胸腔脏器尽早复原，早期恢复呼吸循环功能，进一步保证膈肌愈合。
综上所述，在外科急诊处理中，对创伤性膈疝应高度警惕和重视，特别是多发性损伤时，一旦误诊、漏诊，预后差，病死率高。诊断一旦建立，应立即行手术治疗，因为这种损伤不能自愈，无论膈肌破裂大小均应手术修补。除做必要的急救处理外，应积极做好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸、及时做胸腔引流;呼吸困难者应行气管切开术，一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。早期及时治疗可获得满意疗效。
参考文献
1 王若天，赵业志，蒋明，等.21例创伤性膈疝分析.首都医科大学学报，2000，21（4）:347.
2 苗传宝，齐新春，王圣友.创伤性膈疝的诊断和治疗（附8例分析）.潍坊医学院学报，2002，24（1）:72.
（编辑云 兆）
作者单位:650021云南省第二人民医院普通外科