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【摘要】 目的 探讨大肠癌术后局部复发的外科手术适应证、术式选择。 方法 回顾1998～2004年间收治的24例大肠癌术后局部复发病例的复发形式，适应证的选择及其外科治疗情况并结合文献进行分析。 结果 全组病例均行手术治疗。手术切除12例，切除率50%;根治性切除8例，根治切除率33%;3例死亡，手术后4天死亡1例，死于感染性休克、多器官功能衰竭;术后14个月死于肝转移1例;术后3年死于腹腔广泛转移、肠梗阻1例。结论 对于大肠癌局部复发病例要力争早期诊断，合理选择手术适应证，采取恰当的术式可提高大肠癌术后局部复发的治疗效果。
关键词 大肠癌 局部复发 外科治疗
大肠癌术后局部复发是影响生存率的重要原因之一。最佳的治疗方案是手术治疗，如何选择手术适应证及采取恰当的术式是提高大肠癌生存率，减轻患者痛苦，提高生存质量的关键。现将我科6年来收治的24例患者的外科治疗情况报告如下。
1 临床资料
1998年3月～2004年3月，我科收治大肠癌术后局部复发病例24例。男16例，女8例。年龄34～78岁，平均56.5岁，首次在我院手术的16例，外院手术的8例，复发时间在0.5～4.5年。
原发癌部位:直肠癌13例，腹膜返折以下6例;结肠癌11例（回盲部癌4例，横结肠癌2例，降结肠、乙状结肠癌5例）。首次手术术式:右半结肠癌根治术4例，横结肠癌根治术2例，降结肠左半结肠癌根治术5例，Miles手术5例，Dixon手术8例。局部复发形式:单纯吻合口复发6例，吻合口周围组织及盆腔浸润性复发5例，腹腔淋巴结转移癌复发4例，阴道子宫复发1例，会阴部复发2例，腹膜播散性复发4例，腹膜浸润性复发1例，卵巢复发1例。2次手术术式:Miles手术5例，Dixon手术1例，Hartman手术3例，联合子宫阴道切除1例，吻合口局部切除2例，肠短路术2例，淋巴结清扫术2例，安置腹腔化疗泵1例，小肠造瘘术1例，结肠造瘘术2例，会阴部肿物局部切除2例，腹壁肿物局部切除术1例，吻合口局部切除合并双侧卵巢切除1例。其中有3例行急诊手术。
2 结果
全组病例均行手术治疗。手术切除12例，切除率50%。根治性切除8例，根治切除率33%。3例死亡，其中手术后4天死亡1例，死于感染性休克、多器官功能衰竭;术后2个月死于肝转移1例;术后3年死于腹腔广泛转移、肠梗阻1例。
3 讨论
肿瘤的复发是指癌肿治愈性切除后 ［1］ ，又长出和原来同样性质的肿块及由此而产生的症状。据资料报道一个癌细胞需经过倍增30次才达到直径1cm大小的肿块，所需的时间是2.5～3年。而临床工作中一些病例肿瘤复发的时间远远短于这个时间。最短只有几个月。本组病例中最短时间只有6个月。对于这样一些病例只能认为前次手术有癌残留，不能作为复发看待。
3.1 大肠癌局部复发的形式 （1）腹膜播散性复发，包括所有腹腔脏器的脏层和壁层的腹膜面。本组有4例。（2）腹腔脏器播散性复发。本组1例卵巢复发。（3）肠道内播散性复发，即吻合口复发。本组有6例。（4）腹壁浸润性复发。本组1例。（5）周围组织及盆腔浸润性复发。本组6例。（6）淋巴结转移性复发，本组4例。（7）会阴部复发。本组2例。
术后局部复发的形式因前次术式的不同而异 ［2］ :如Dixon手术后出现的吻合口复发及吻合口周围组织复发。Miles手术后出现的会阴部复发均与前次手术切除范围不足有关。而淋巴结转移癌复发的主要原因是病灶周围淋巴结清除不足。郁宝铭 ［3］ 报道引起复发的原因归纳起来为两大类:（1）与手术操作，也就是与外科医师有关;（2）与病变本身有关。分析本组病例（外院8例，本院16例），局部复发的原因均有一些不尽如人意之处，如没有遵循直肠系膜全切除（TME）原则。低位直肠癌为了追求保肛率，肿物下极切除范围不足以及淋巴结清除范围“不到位”。术中不规范的无瘤术操作技术及术后放、化疗不及时、不合理等。
3.2 局部复发的治疗 大肠癌术后局部复发的治疗是临床工作中一个非常棘手的问题。特别是直肠癌术后的局部复发。由于解剖位置原因以及多数复发病例发现较晚，待出现明显症状（肠梗阻、腹水、出血）以及受累脏器出现相关症状时才能确诊。而使得大肠癌术后局部复发的再次手术切除率较低，治疗结果差。
大肠癌术后局部复发的最佳治疗方法是手术治疗 ［4］ 。大肠癌术后局部复发的切除率在60%～70%之间［5，6］ 。本组病例的切除率是50%，对大肠癌术后局部复发目前多采取积极态度，只要选择好适应证，多数病例能取得满意效果。因此适应证的选择非常重要。
笔者体会，只要病人没有心、肺、肝、肾等重要脏器功能的明显异常，没有全身广泛转移，即使病变对全身营养状态造成一定影响，经外科营养治疗后能耐受手术者均应积极再次手术。即使行姑息切除，也能减少肿瘤负荷，减轻病人痛苦，提高患者生存质量。
对那些由于吻合口肿物或由于腹膜复发而引起的急性肠梗阻病人，或由于肿物破溃大出血的病人，保守治疗无法解决问题，手术适应证应适当放宽。这些紧急情况不立即处理，病人将在短时间内死亡。本组有3例病人即是从外院转入我科，均为急性完全性肠梗阻病人。发病时间为3～8天，2例为Dixon术后病人距首次手术时间分别为18个月和38个月，另1例为乙状结肠癌术后病人，术后54个月，来本院时一般状态均较差，有不同程度脱水和低蛋白、电解质紊乱。经短时间内纠正，均行急诊手术。2例行横结肠造瘘，1例行回肠末端造瘘，2例术后恢复较好，1例因感染性休克、多器官功能衰竭，于术后4天死亡。
以往认为，直肠癌术后局部复发一旦侵犯盆腔内脏器（膀胱、前列腺、阴道、子宫）等，应放弃再次手术。现在认为局部复发周围脏器被浸润，不列为手术治疗的禁忌证。一些医院开展的全盆腔脏器切除术为许多患者带来了“起死回生”的效果。刘守业等 ［7］ 报道30例全盆腔清除术后的5年生存率达52%。但是由于这类手术危险性大，对医院条件设备要求较高，术后并发症多，所以开展此类手术要量力而行。不要盲目地追求“扩大”与“根治”给患者造成不必要的痛苦或死亡。对状态极差，有重要脏器功能衰竭、恶病质、腹水、黄疸、高热以及全身广泛转移等都不适合手术。对已施行包括D 3 淋巴结清除的根治性手术病人，若再没出现淋巴结转移者，亦不适合手术治疗。
局部复发常采用的术式有:肿物的局部切除，肿物远近端肠管吻合术（肿物无法切除），淋巴转移病灶的切除术，腹膜转移病灶的切除术以及一些根治性手术:Miles手术、后盆腔脏器切除、全盆腔脏器切除等。
结肠癌局部复发转移经常浸润邻近脏器，如胃、肝、胰腺、肾脏等。有时需行联合脏器切除。本组有1例右半结肠癌术后的病人，横结肠、回肠吻合口及周围组织复发，浸润胃窦部及横结肠系膜。行胃大部切除术及全结肠切除术。术后效果良好，随诊3年未有复发迹象。
会阴部复发多数是由于Miles手术时会阴部切除范围不够造成的。会阴部的广泛切除范围包括距肛门两侧各5cm的菱形皮肤 ［8］ ，然后深入至两侧臀大肌表面。清除坐骨直肠窝内脂肪。本组病例会阴部复发2例，从前次会阴部切口的范围看，未达到上述要求。
出现腹膜播散性复发往往是癌的终末期阶段，处理起来非常困难，因为腹膜播散性复发，多数都是广泛的弥漫性的，遍布所有脏层和壁层腹膜以及脏器表面，少量、孤立的病灶少见。由于癌细胞团堵塞腹膜的脉管造成腹水吸收障碍，临床上出现大量腹水。本组有4例腹膜播散性复发，全部为结肠癌术后患者，病灶呈弥漫性的，遍布所有脏层和壁层腹膜及脏器表面并同时合并有淋巴结转移复发和吻合口周围组织浸润、肠梗阻等情况，无法单纯行腹膜切除，分别采用:安置腹腔化疗泵、小肠造瘘术、结肠造瘘术、转移淋巴结清扫术等。
总之，大肠癌术后局部复发问题越来越受到临床医生的重视，早期确诊，正确选择适应证，合理选择术式将会提高大肠癌术后局部复发的治疗效果。
参考文献
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3 郁宝铭.大肠癌复发转移的预防和治疗.中国实用外科杂志，2002，22（6）:323-325.
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6 鲍学斌，杜绍先，张斌，等，局部复发性直肠癌再次手术治疗.中国实用外科杂志，1999，19（6）:356.
7 刘守业，王亚农，顾卫列，等，全盆腔清除术治疗邻近器官受侵的中晚期直肠癌（附30例分析）.实用外科杂志，1993，13（4）:208.
8 朱慰祺.直肠癌根治术的局部复发问题.中国外科专家经验文集（第二集）.沈阳:沈阳出版社，2000，665-667.
（编辑毅 文）
作者单位:130021吉林长春吉林大学第二医院肿瘤外科