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【摘要】 目的 评价十二指肠镜下治疗胆管梗阻疾病的作用。 方法 对125例胆管梗阻性疾病的十二指肠镜治疗进行回顾性分析。 结果 内镜下括约肌切开（EST）取石一次性取净成功者82例，2例因结石大配合碎石器取净，经内镜逆行胆管引流（ERBD）一次放置成功37例，2例ERBD失败转手术治疗，3例急性梗阻性化脓性胆管炎放置经内镜鼻胆管引流（ENBD），引流1周后行EST取石成功，2例胆管狭窄病人放置ENBD成功1例，1例因胆管横断导丝无法通过狭窄置管失败转手术胆肠吻合术，术后无严重并发症。 结论 十二指肠镜下治疗胆管梗阻性疾病取得了与外科治疗相似的结果。十二指肠镜治疗可在不麻醉，不开腹的情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、疗效肯定、治疗后即可下地活动等优点。EST取石可作为胆总管取石的首选方法。ERBD可作为恶性梗阻性黄疸病人姑息性治疗的首选方法。
关键词 十二指肠镜 梗阻性黄疸 经内镜逆行胆管引流术
近年来随着经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术的不断提高和内镜医师经验的积累，治疗性的十二指肠镜技术趋于成熟，十二指肠镜下治疗胆管梗阻性疾病取得了与外科相似的结果。十二指肠镜治疗可在不麻醉、不开腹的情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、疗效肯定、治疗后即可下地活动等优点 ［1～2］ 。现将我院从1998年10月～2003年10月应用十二指肠镜技术治疗胆管梗阻性疾病的结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共125例，男48例，女77例，年龄32～80岁。根据临床症状、体征结合B超，CT及MRCP做出诊断，良性胆管梗阻87例，其中胆囊切除术后胆总管结石85例，伴化脓性梗阻性胆管炎3例，胆囊切除术后胆管狭窄2例，恶性胆管梗阻38例，其中壶腹癌18例，胰头癌12例，胆管下段癌5例，十二指肠乳头癌1例。
1.2 方法 采用Olympus公司JF-IT20纤维十二指肠镜及造影管。斑马导丝、弓形电切刀、针形刀、取石网篮、胆管扩张子、碎石器等器械。先行ERCP明确梗阻的病因、部位、性质，再做相应内镜下治疗。（1）对胆总管结石者行EST取石，伴化脓性梗阻性胆管炎者先行ERBD，1周后再行EST取石。结石的处理有自行取石、网篮取石、碎石器碎石后取石。以网篮取石最多，结石一次难以取尽者行ENBD;（2）对胆总管狭窄者行ENBD后继以手术治疗;（3）对恶性梗阻者行ERBD，根据ERCP明确梗阻部位、狭窄的长度以及病人经济状况选择合适的胆管塑料支架或金属支架。支架放置一般要求支架上端侧翼在病变以上，且能张开，下端露出乳头外0.5～1.0cm下端侧翼在乳头外。
1.3 术后处理 一般禁食48h不禁水，住院观察生命体征、腹部体征、引流管引流及排石情况，常规补液加抗生素及止血药物。对操作过程困难或胰管显影者予抑制胰腺分泌的药物，预防急性胰腺炎的发生。
1.4 疗效判定 EST取石后再行ERCP无结石影为治愈。ERBD术后，皮肤瘙痒消失，大便变黄，黄疸消退或减轻，胆红素下降2/3以上为有效，否则为无效。
2 结果
2.1 手术结果 EST取石一次性成功者82例，另2例因结石较大，配合碎石器取尽，ERBD一次性放置成功37例，2例ERBD失败后转手术治疗。3例急性梗阻性化脓性胆管炎放置ENBD引流1周后行EST取石成功，2例胆管狭窄病人放置ENBD成功1例，1例因胆管横断导丝无法通过狭窄，置管失败转手术行胆肠吻合术。
2.2 术后并发症 在ERBD失败中1例发生胆管炎急诊手术，本组无急性胰腺炎、大出血、十二指肠穿孔、取石网断裂以及心、肺、脑等并发症，有关支架堵塞、移位等并发症有待进一步随访。
3 讨论
EST取石为胆总管结石开辟了一条更理想的途径 ［3］ ，胆总管结石的传统治疗方法是开腹行胆总管切开取石T管引流术，无疑创伤大，恢复时间长，而且术后容易发生胆管残余结石，需再次手术，将结石从创口中取出。术后即可下地活动，具有操作简便、疗效确切、效果迅速、并发症少、安全性高、痛苦轻、取净结石率高、恢复快等特点。可作为胆总管结石的首选方法。对胆总管结石大者，可配合碎石器多次取石均可获得成功。
ERBD为手术无法切除的恶性梗阻性黄疸的病人开辟了一条有效的治疗途径，恶性梗阻性黄疸外科手术切除率低，不及20%。病人就诊时多处于疾病晚期，一般情况差，常由于胆汁淤积继发肝功能不全，肾功能不全，消化功能减退，凝血功能障碍，难以耐受较大手术打击。因此以消除胆道梗阻，延长患者生命为目的的姑息性治疗，就成为临床上主要处理手段 ［4］ 。对手术无法切除的恶性梗阻性黄疸病人，逐渐解除黄疸，改善肝功能有着十分重要的意义，十二指肠镜下ERBD可在不麻醉不开腹的情况下，将支架置入胆管达到引流胆汁解除黄疸，改善全身状况，延长生命，提高生存质量的目的。此方法符合正常生理，具有安全易行、疗效确切、并发症少、无须特殊护理等优点。无疑比开腹胆肠吻合术或ENBD更具优势。对手术无法切除的恶性梗阻性黄疸病人ENBD是安全有效的姑息性治疗方法。成功的ERBD可替代开腹的胆肠吻合术，据文献报道其生存期与手术大致相同 ［5］ 。就其金属支架和塑料支架相比，金属支架具有口径大，通畅引流性能好，不易堵塞、不易移位脱出，不影响侧支引流，相对引流时间长等优点，优于塑料支架，但价格昂贵不易普及使用。
ENBD对各种病变引起的胆管梗阻是一种重要的治疗手段，也是急性化脓性胆管炎的有效的措施。笔者认为十二指肠镜下放置ENBD具有以下优点:（1）解除梗阻，有效引流脓性胆汁，迅速解除胆管炎症状;（2）预防十二指肠镜下EST取石未净或ERCP术后胆管炎，胰腺炎发生;（3）可重复胆管造影观察胆管情况，观察胆汁性状，取样做细菌培养药敏指导抗生素使用;（4）减轻黄疸，改善肝功能，降低手术风险;（5）降低胆管压力，治疗胆囊切除术后胆漏。
4 结论
十二指肠镜在胆囊疾病治疗中有着广阔的前景，以十二指肠镜下EST治疗胆总管结石为典型代表的微创内镜技术，已可替代某些胆道传统手术，给胆道外科带来了巨大进步。内镜微创外科的新时代已经到来 ［6］ 。
参考文献
1 张宝善.内镜在胆胰疾病方面的应用.中华消化内镜杂志，1999，12（6）:3.
2 张宝善.迎接内镜外科技术的新时代.现代医学杂志，1992，2:102-103.
3 冯秋石，张宝善，魏九久.经内镜乳头括约肌切开术治疗胆管总结石的临床应用.中华内镜杂志，2001，7（2）:12-13.
4 陈积圣，巴明臣，陈训如.迎接我国微创胆道外科新时代的到来.中国内镜杂志，2002，892:25-27.
5 金振峰，朱雅琪.消化内科主治医师400问.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998，499.
6 黄志强.《消化外科》迎接21世纪.消化外科，1999，1:1-2.
（编辑乔 晓）
作者单位:037008山西省大同市第三人民医院