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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第7期

外伤性单纯脾破裂手术保脾治疗32例体会

来源:中华现代外科学杂志
摘要:脾脏免疫学进展及脾脏解剖学的研究为保脾手术提供了必要性及可行性。我院4年间共收治外伤性单纯脾破裂32例,术中常规自体回输血行手术保脾治疗,患者预后良好,术后并发症明显少于全脾切除术。手术保脾治疗外伤性单纯脾破裂值得临床进一步探讨和推广。脾脏是机体重要的造血和免疫器官,这就要求外科医生应尽最大努力行保......

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  脾脏免疫学进展及脾脏解剖学的研究为保脾手术提供了必要性及可行性。我院4年间共收治外伤性单纯脾破裂32例,术中常规自体回输血行手术保脾治疗,患者预后良好,术后并发症明显少于全脾切除术;手术保脾治疗外伤性单纯脾破裂值得临床进一步探讨和推广。脾脏是机体重要的造血和免疫器官,这就要求外科医生应尽最大努力行保脾手术治疗,以下就我院4年间治疗外伤性单纯脾破裂保脾手术的治疗体会做以下论述。

  1 临床资料
    
  1.1 一般资料 我院2000~2004年共收治外伤性单纯脾破裂患者32例,男26例,女6例;年龄最小11岁,最大69岁,平均45岁。发病时间最短20min,最长28h,平均4h;其中就诊住院时伴有休克症状者25例,在抗休克治疗的同时,急症手术治疗。32例患者均经手术证实为脾破裂,其中伴有腹膜后血肿6例,探查其他腹腔内脏器无复合伤,诊断为外伤性单纯脾破裂。其中被膜下血肿5例,脾实质破裂伤21例(穿透伤2例),脾大部挫裂伤4例,脾碎裂伤、脾门破裂伤2例;脾破裂口最多达6处,深度不等。患者脾破裂腹腔内出血平均2000ml,术前常规准备好自体回输血,术中平均自体回输血1500ml。行脾破裂修补术7例,脾上、下极部分切除19例,脾大部切除4例,全脾切除加脾自体组织移植2例。常规脾床放置引流管,术后引流管出血总量平均130ml,引流管拔管时间平均5天,术后3天体温平均38.1℃;1例术后出血行介入治疗后痊愈。其中2例并发肺内感染,1例并发腹腔内感染,术后血常规检查均正常。31例血小板检查正常,1例血小板稍偏高。出院后随访3个月~1年,均健康,未发现并发症,不影响正常工作和学习。

  1.2 保脾手术方法 (1)7例脾破裂修补术:以4号丝线“8”字缝合脾脏横行裂口,对于较深的裂伤,用带蒂大网膜填塞缝合;(2)19例脾部分切除术 [1] ,游离脾脏控制脾蒂,判断脾脏损伤程度并决定行脾部分切除,仔细解剖脾门,紧贴脾门分离(自上而下分离或自下而上分离,脾门前、后分离),结扎血管确定血运障碍线,靠近健侧0.5~1cm处,以4号丝线U型交锁缝合,统一打结,打结时松紧要适度,沿血运障碍线用电刀切开脾被膜,钳夹法由浅向深切断脾脏,渗血用电凝止血,残端用大网膜覆盖后,4号丝线缝合包埋,将残脾小心放回脾窝,保留的脾脏不用固定 [2] ;(3)4例脾大部切除:游离脾脏控制脾蒂,探查脾中、下极大部分挫裂伤,1例脾门处脾下极血管损伤出血,即行脾中、下极大部切除,紧靠脾门仔细分离,结扎脾中、下极血管,同部分脾切除方法相同,切除脾中下极大部,保留脾应>25%。注意切不可损伤胃短血管,以确保残脾的血运;(4)2例脾全切加脾自体组织移植 [3] :探查脾碎裂伤,脾门破裂出血,Call分级Ⅳ度损伤,定行全脾切除,脾片组织移植,移植部位为大网膜内,移植脾块大小4cm×3cm×0.5cm。以上保脾手术均放置引流管引流。

  2 讨论
    
  2.1 保脾手术的必要性和可行性 脾脏是人体最大的免疫器官,脾脏除具有淋巴结相似的功能外,还有造血功能;近年来研究发现,脾脏可分泌特异性物质“促吞噬肽”,在抗感染和抗肿瘤方面具有重要作用。近年来,特别是对全脾切除术后凶险感染 [4] (OPSI)的研究,提出本并发症与全脾切除术直接相关,其发病快、凶险、病死率高,不得不引起重视。脾切除术后机体的免疫能力降低,术后易并发感染,而保脾手术后并发感染明显减少。我院2例手术保脾后并发肺内感染的患者,既往皆有气管炎病史,加上气管插管刺激,患者不配合有效咳痰引起。1例腹腔内感染患者,有糖尿病史,脾破裂为刀刺伤引起。另外,全脾切除术后血液处于高凝状态,血小板均有不同程度的增高,术后容易并发血栓形成,而保脾手术后血小板极少增高,我院32例保脾手术后统计血小板增高仅有1例,且增高的幅度不大,给予复方丹参及肠溶阿司匹林治疗,术后14天及1个月后复查血小板均正常。既往认为脾破裂出血凶险、病情危重、脾质脆缝合困难、术后再出血的可能性大,多行全脾切除,但脾脏解剖按其血管可分叶段,此为脾脏叶段部分切除提供了可靠的解剖学基础。目前血源较充足,术前、术中补血,抗休克的同时,加上术中自体血回输,为保脾手术奠定了可行基础。我院保脾术后24h发现1例再出血患者,立即行介入治疗,痊愈出院。随着介入治疗止血技术的发展及手术技术的提高,大大增加了保脾手术治疗的可行性。
   
  2.2 手术保脾的适应证及禁忌证 手术中证实为外伤性单纯脾破裂,不合并腹腔其他脏器破裂,如胃肠破裂、肝胆胰腺损伤破裂、肾及膀胱破裂等,腹腔内无污染,患者能耐受保脾手术治疗,特别是15岁以下患儿或有溶血倾向者尽 可能保脾。根据脾破裂伤情,决定保脾手术方式,但总的原则是生命第一,在病情允许、技术条件过关的情况下,尽可能保脾手术治疗 [2] 。若腹腔内脏器有复合性损伤,合并腹腔内污染、脾大、脾脏自身疾患,老年人不能耐受保脾手术及血源不足者视为外伤性单纯脾破裂手术保脾的禁忌证。

  2.3 保脾手术的术式及注意事项 保脾手术术式常见的有:(1)脾粘合术;(2)脾缝合、填塞修补术;(3)脾部分切除术;(4)脾大部切除术;(5)脾自体组织移植术。注意术式的选择,应根据脾破裂的具体情况来定,如上述保脾手术方法所述。注意保留脾脏上极时勿损伤胃短血管,保留脾下极时勿损伤胃网膜右血管,保留脾脏应≥25%;保留脾脏应小心放回脾窝,仔细观察创面10min,观察创面止血是否完善、创面血运是否良好,如有渗血再将脾脏搬到切口外止血或敷以止血明胶。保留脾残端常规行大网膜覆盖包埋,目的是粘连止血和血管再生,有利于残脾再生。常规放置引流管引流,术后注意引流量,若发现引流量增多的再出血患者,应及时行介入治疗。术后拔管一般待引流量<20ml/d,5天后拔管。另外还要注意患者原发病的治疗,防止并发症的发生。
   
  2.4 术中腹腔内积血自体血回输为保脾手术创造了条件 我院在外伤性单纯脾破裂保脾手术中常规行自体回输血,术中证实腹腔内积血无污染,平均回输血1500ml。保脾手术难度相对较大,手术时间较长,术中出血较多,加上患者多有休克,因此,充足的血源是行保脾手术的前提,而自体血回输简单易行,及时有效,安全经济,不会发生变态反应及溶血反应等并发症,无需查血型及交叉合血。为保脾手术创造了有利条件。我院自行设计的自体回输血的简单方法是:经复压吸引器使无菌生理盐水瓶(常为500ml无菌生理盐水瓶),产生负压,利用负压将腹腔内的血液通过无菌输血器吸至无菌生理盐水瓶中,收集血液速度快,再将回输的血液过滤后回输给患者,回收的血液可立即输给患者,也可根据病情需要随时回输给患者,32例回输患者无一例出现回输血反应。伤后6h内或新鲜出血可加入适当抗凝剂。
   
  外伤性单纯脾破裂手术保脾并发症较全脾切除明显减少,术中自体血回输增加了保脾手术的可行性,自体血回输简单易行、安全有效,减轻了患者的经济负担,值得在基层医院推广。手术保脾应坚持生命第一的原则,在技术条件具备的情况下,根据脾破裂的具体情况,选择适当的术式,尽可能保脾手术,减少并发症的发生。
    
  参考文献
    
  1 高德明,王先明.脾外伤脾部分切除术式讨论会.实用外伤杂志,1996,10:623.
   
  2 吴孟超.肝胆胰脾手术图解.上海:上海三联书店出版社,1997,137.
   
  3 张贤飞.外伤性脾破裂术式探讨.中国实用外科杂志,2000,4:237.
   
  4 黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社,1994,434-440. 

  (编辑若 月)

  作者单位:271200山东省新泰市人民医院普外科
   
       271200山东省新泰市放城镇中心卫生院外科

作者: 谭旭魏更林 2005-10-6
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