胸中下段食管癌的外科治疗

　　【摘要】 目的  总结胸中下段食管癌的外科治疗。 方法  1990～2004年，我院外科手术治疗胸中下段食管癌37例，年龄39～72岁。30例行根治术，5例剖胸探查术，2例姑息性切除术。左进胸33例，三切口4例。 结果  全组无手术死亡。术后胸腔内吻合口漏1例，颈部吻合口漏1例，术后出血1例，心律失常4例。 结论  食管癌治疗以手术为主，常采用左进胸，手术治疗中吻合口重建是关键，高龄不应成为食管癌手术禁忌证。
    
　　关键词  食管胸中下段癌 外科治疗
     
　　【Abstract】 Objective To review the experience in the surgical treatment for the middle and lower phases of esophageal cancer.Methods 37patients with the middle and lower phases of esophageal cancer had received the sur-gical operation from1990to2004.The age ranged from39to72years.30cases underwent radical operation and thora-cotomy in5cases.2cases underwent conservative operation.Left thoracic approach is33cases.Triple incisions were4cases.Results There was no operative mortality.1case was postoperative intrathoracic anastomotic leakage.1case was cervical anastomotic leakage，and1case was postoperative bleeding.4cases were cardiac arrhythmia.Conclusion Surgical operation in esophageal cancer is the main method.Left thoracic approach is often used.It is the most im-portant for the anastomotic reconstruction during the operation.It is not the contraindication for the senile patients with esophageal cancer.
   
　　Key words middle and low phases of esophageal cancer surgical treatment
      
　　1990～2004年我们对37例中下段食管癌进行了外科治疗，现将其临床资料分析总结如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 全组37例，男33例，女4例;年龄39～72岁，平均58.6岁。主要症状:吞咽不适伴胸骨后隐痛。就诊时进普食8例，半流质19例，流质9例，不能进食者1例。病程1周～1年，平均3.25个月。胸中段食管癌12例，胸中下段癌14例，胸下段癌11例。病变长度2～7cm，平均4.9cm。术前食管吞钡表现:不规则充盈缺损，黏膜紊乱、破坏，管壁僵硬，管腔狭窄。29例术前胃镜检查表现为食管腔内突出新生物、高低不平、表面糜烂、质脆、触之易出血。活检病理报告均为鳞癌。
   
　　1.2 治疗方法 37例食管癌均行手术治疗，其中30例行根治术，5例行剖胸探查术，2例行姑息性切除术。手术切口:左进胸切口33例，三切口4例。主动脉弓上吻合15例，主动脉弓下吻合13例，颈部吻合4例。术后标本:髓质型11例，蕈伞型4例，溃疡型9例，其他8例。术后病理报告均为鳞癌，1例食管中段癌切端癌残留。
    
　　2 结果
    
　　无一例死亡。术后并发症:胸腔内吻合口漏1例，颈部吻合口漏1例，术后出血1例，胸导管损伤乳糜漏2例，肺部感染4例，心律失常4例。
    
　　3 讨论

　　食管癌是常见的恶性肿瘤之一，治疗以外科手术为主。由于食管癌肿块位置的不同，常采用不同的手术切口。胸腔手术切口的选择常影响手术的切除率和彻底性。左进胸切口适用于绝大多数的食管胸下段及大部分胸中段病变者 ［1］ 。优点:（1）对胸中段及其以下病变显露良好，便于操作及切除病变;（2）便于处理与主动脉有关的紧急情况，如主动脉损伤大出血;（3）便于胸腹两腔操作，由于无肝脏遮盖，切开膈肌便可进行腹腔操作;（4）便于延伸切口，成为胸腹联合切口。但对于有些食管中段癌，由于解剖关系，左进胸时游离食管较困难。原因在于:中段食管癌位于主动脉后面，食管癌常易向管外发展，极易浸润周围组织，尤其与主动脉弓后关系密切时，游离食管易造成弓后出血，极为危险。这增加了手术的困难和减少了切除的可能性。而右进胸时，食管位于主动脉弓侧前方，没有主动脉弓阻挡，只要结扎奇静脉，即可暴露整段食管，分离容易且安全，且易对周围淋巴结进行清扫。本组中大部分采用了左进胸切口，其中有1例中段食管癌左进胸，由于切除范围不够而致切端癌残留，故对中段食管癌如病变长、有外侵倾向，则作右进胸切口为好。
   
　　食管癌手术治疗中吻合口重建是关键步骤。为防术后吻合口瘘，提高手术成功率，术中应注意保护食管、胃的血供，避免组织挫伤，保证吻合口无张力，使吻合口有较好的血液循环。食管无浆膜，游离时应力求保留外膜，尽量保留进入食管主要血管的一侧。食管分离不易过长，以3～5cm为宜。避免钳夹近吻合口处食管。尽量切除肿瘤上方梗阻、粘连、肥厚、水肿部分的食管。游离胃时一定要保护胃大小弯侧血管弓，避免大块结扎。游离胃时要够长度，必要时切开十二指肠侧腹膜，确保胃入胸腔后无张力。采用食管胃黏膜延长吻合效果满意。因为黏膜下层血管网丰富、黏膜韧性大、再生能力强，是良好的愈合基础 ［2］ 。消化道吻合器的使用可以有效地预防吻合口瘘 ［3］ 。消化道吻合器应用具有以下优点:（1）术中吻合时切割缝合一次完成，节省时间;（2）吻合口牢靠准确，切割整齐均匀，吻合口径一致且对合自然;（3）吻合口血运良好，无出血，周围损伤小;（4）减少食管、胃内容物对胸、腹腔的感染;（5）使过去吻合困难的胸膜顶吻合、颈吻合变的相对容易。本组中出现胸内吻合口瘘1例，后经闭式胸腔引流、营养支持后愈合。颈部吻合口瘘1例，于颈部切口皮片引流、禁食后愈合。在使用消化道吻合器后，无吻合口瘘发生。
   
　　高龄不应成为食管癌手术禁忌证。文献报道 ［4］ ，60岁以上食管癌手术切除率为91.2%，明显高于40岁以下者的80.3%，而且高龄食管癌患者术后5年生存率（33.3%～44.4%），也高于中青年患者38.5%。本组中高龄食管癌6例，手术均较成功，术后出现4例心律失常。笔者认为，严格掌握适应证及正确处理围手术期并发症，是治疗成功的关键。围手术期以心血管系统和呼吸系统的并发症为主。术前营养支持和预防感染，术后的严密观察和心电监护，保持呼吸道通畅，充分吸氧，鼓励咳痰是降低并发症的关键。
    
　　参考文献
    
　　1 顾恺时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社，1996，458.
   
　　2 Feins RH，Watson TJ.What's new in general thoracic surgery.J Am Coll Surg，2004，199（2）:265-272.
   
　　3 张效公，孙玉，黄孝迈，等.用吻合器行食管胃胸内吻合预防吻合口瘘经验.中华外科杂志，1989，27:549-551.
   
　　4 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1987，398.

　　（编辑云 兆）

　　作者单位:201400上海市奉贤区中心医院外科
   
　　　　　　　200433上海市肺科医院胸外科